How to diagnose and treat Chronic Kidney Disease (CKD)?

Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica

La enfermedad renal crónica (ERC) se diagnostica mediante la medición simultánea de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) y el cociente albúmina-creatinina urinaria (UACR), confirmando anormalidades persistentes por al menos 3 meses, y el tratamiento se centra en el control de la presión arterial con inhibidores de la ECA o ARA-II, especialmente cuando hay albuminuria, junto con el manejo de factores de riesgo cardiovascular. 1, 2

Criterios Diagnósticos

Definición de ERC:

• La ERC se define como anormalidades en la estructura o función renal presentes por más de 3 meses con implicaciones para la salud 1, 2
• Se diagnostica por TFGe <60 mL/min/1.73 m² O albuminuria ≥30 mg/g persistente por al menos 3 meses 1, 2
• El requisito de 3 meses distingue la ERC de la lesión renal aguda 2

Detección y Pruebas Iniciales

Pruebas diagnósticas primarias:

• Medir AMBOS: creatinina sérica para calcular TFGe Y cociente albúmina-creatinina urinaria (UACR) en muestra de orina al azar 1, 3
• Utilizar TFGe basada en creatinina (TFGecr) como método inicial; si está disponible cistatina C, combinarla con creatinina (TFGecr-cys) para mayor precisión 1
• Repetir las pruebas para confirmar la presencia de ERC después de la detección inicial de TFGe baja, UACR elevado o hematuria 1

Poblaciones que requieren tamizaje:

• Diabetes tipo 1: iniciar tamizaje 5 años después del diagnóstico 3, 4
• Diabetes tipo 2: iniciar tamizaje al momento del diagnóstico, ya que 6.5% ya tienen albuminuria >50 mg/L y 28% tienen hipertensión al diagnóstico 3
• Hipertensión, edad avanzada, historia familiar de enfermedad renal, obesidad, y exposición a nefrotoxinas 3

Confirmación de Cronicidad

Establecer duración ≥3 meses mediante: 1, 2

• Revisión de mediciones previas de TFG o creatinina
• Revisión de mediciones previas de albuminuria o proteinuria
• Hallazgos de imagen: riñones de tamaño reducido, adelgazamiento cortical
• Hallazgos patológicos renales: fibrosis y atrofia
• Historia médica de condiciones conocidas que causan ERC
• Mediciones repetidas dentro y más allá del punto de 3 meses

Advertencia importante: No asumir cronicidad basándose en un solo valor anormal de TFGe y UACR, ya que podría ser resultado de lesión renal aguda reciente 1

Estadificación de la ERC

Categorías de TFG (G): 1, 2

• G1: ≥90 mL/min/1.73 m² (con evidencia de daño renal)
• G2: 60-89 mL/min/1.73 m²
• G3a: 45-59 mL/min/1.73 m²
• G3b: 30-44 mL/min/1.73 m²
• G4: 15-29 mL/min/1.73 m²
• G5: <15 mL/min/1.73 m² (falla renal)

Categorías de albuminuria (A): 2

• A1: <30 mg/g (normal a levemente aumentada)
• A2: 30-300 mg/g (moderadamente aumentada)
• A3: >300 mg/g (severamente aumentada)

Evaluación de la Causa

Historia clínica enfocada en: 1, 2

• Diabetes mellitus (causa principal de ERC en países desarrollados, representa 30-40% de casos) 3
• Hipertensión (segunda causa más frecuente) 3
• Historia familiar de enfermedad renal (especialmente enfermedad poliquística)
• Medicamentos nefrotóxicos: AINEs, litio, inhibidores de calcineurina, aminoglucósidos 3
• Enfermedades sistémicas: lupus, vasculitis, mieloma múltiple
• Exposición a nefrotoxinas ambientales: metales pesados, agroquímicos 3

Pruebas de laboratorio básicas: 1, 2

• Biometría hemática completa
• Panel metabólico completo (electrolitos, BUN, creatinina, glucosa)
• Uroanálisis con microscopía (buscar hematuria, piuria, cilindros)
• Cuantificación de proteína urinaria (UACR)

Pruebas adicionales según sospecha clínica: 2

• Pruebas serológicas para enfermedades autoinmunes (ANA, ANCA, anti-GBM)
• Niveles de complemento (C3, C4)
• Serología para hepatitis B/C y VIH
• Electroforesis de proteínas séricas y urinarias (si se sospecha mieloma)

Estudios de imagen:

• Ultrasonido renal para evaluar tamaño renal, ecogenicidad y descartar obstrucción 2
• Riñones pequeños (<9 cm) sugieren ERC crónica establecida
• Riñones de tamaño normal pueden verse en diabetes, amiloidosis, enfermedad poliquística y enfermedad de cambios mínimos 3

Biopsia renal:

• Considerar cuando la causa no está clara y los resultados guiarían decisiones de tratamiento 1, 2
• Indicaciones específicas: enfermedad rápidamente progresiva, síndrome nefrótico, sospecha de enfermedad glomerular, hasta 30% de pacientes con diabetes tienen otra causa de ERC en biopsia 3

Tratamiento por Estadios

Estadio 1 (TFGe ≥90 con daño renal)

Prioridades de tratamiento: 4

• Control de presión arterial objetivo <130/80 mmHg 3, 4
• Inhibidores de la ECA o ARA-II preferidos para pacientes con albuminuria ≥30 mg/g, especialmente en enfermedad renal diabética 4
• Control glucémico con HbA1c objetivo ≤7% en diabéticos (individualizar según comorbilidades) 4
• Modificaciones del estilo de vida: restricción de sodio, manejo de peso, actividad física 4
• Monitoreo anual con TFGe y UACR 3, 4

Estadios 2-3a (TFGe 45-89)

Tratamiento adicional:

• Continuar todas las medidas del Estadio 1 1
• Intensificar control de presión arterial y proteinuria 5
• Iniciar estatinas para reducción de riesgo cardiovascular 3
• Evitar nefrotoxinas, especialmente AINEs 6
• Ajustar dosis de medicamentos según TFGe 1, 6
• Monitoreo cada 6-12 meses según nivel de albuminuria 3

Estadio 3b (TFGe 30-44)

Evaluación de complicaciones: 3

• Electrolitos séricos (potasio, bicarbonato)
• Hemoglobina (tamizaje de anemia)
• Calcio y fósforo séricos
• Hormona paratiroidea intacta (PTH)
• 25-hidroxivitamina D
• Presión arterial y evaluación de sobrecarga de volumen

Frecuencia de monitoreo basada en riesgo: 3

• Riesgo moderado (TFGe 30-44 con UACR <30 mg/g): 2 veces al año
• Riesgo alto (TFGe 30-44 con UACR 30-300 mg/g): 3 veces al año
• Riesgo muy alto (TFGe 30-44 con UACR >300 mg/g): 4 veces al año y referir a nefrología

Estadios 4-5 (TFGe <30)

Manejo de complicaciones: 1

• Anemia: considerar agentes estimulantes de eritropoyesis cuando hemoglobina <10 g/dL, con objetivo de evitar transfusiones pero NO exceder 11 g/dL en diálisis o 10 g/dL en no diálisis 7
• Enfermedad ósea-mineral: manejo de hiperfosfatemia, hipocalcemia, hiperparatiroidismo secundario 1
• Acidosis metabólica: suplementación con bicarbonato si bicarbonato sérico <22 mEq/L 6
• Hiperkalemia: restricción dietética, resinas de intercambio iónico si es necesario 6

Preparación para terapia de reemplazo renal:

• Iniciar educación sobre opciones de diálisis y trasplante cuando TFGe <30 1
• Colocación de acceso vascular o catéter peritoneal cuando TFGe <20 1
• Referencia para evaluación de trasplante renal 1

Criterios de Referencia a Nefrología

Referir cuando: 1, 3, 2

• TFGe <30 mL/min/1.73 m² (Estadio 4 o mayor)
• Albuminuria significativa (UACR ≥300 mg/g)
• Disminución rápida de TFGe (>5 mL/min/1.73 m² por año o >10 mL/min/1.73 m² en 5 años)
• Niveles de albúmina urinaria continuamente en aumento
• Dificultad para determinar la causa de ERC
• Características atípicas que sugieren enfermedad renal no diabética
• Dificultad para manejar complicaciones de ERC (anemia, enfermedad ósea-mineral, hiperkalemia)
• Hematuria con TFGe disminuida

Tratamientos Específicos para Reducir Progresión

Inhibidores del SRAA:

• Inhibidores de la ECA o ARA-II son de primera línea para pacientes con UACR ≥300 mg/g y/o TFGe <60 3
• NO combinar inhibidores de la ECA con ARA-II (aumenta eventos adversos sin beneficio adicional) 3
• NO suspender por aumentos menores de creatinina (<30%) en ausencia de depleción de volumen 3

Inhibidores de SGLT2:

• Reducen progresión de ERC y eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes y ERC 3
• Considerar en todos los pacientes diabéticos con ERC independientemente del control glucémico

Control de presión arterial:

• Objetivo <130/80 mmHg, particularmente en pacientes con albuminuria ≥300 mg/g 3
• La hipertensión no controlada puede acelerar la disminución de TFGe a >10 mL/min/año 3

Errores Comunes a Evitar

• NO confiar solo en creatinina sérica: Aproximadamente 30% de pacientes ancianos con creatinina normal (≤1.4 mg/dL) tienen ERC basada en TFGe <60 8
• NO omitir medición de albuminuria: TFGe y UACR proporcionan información pronóstica independiente para eventos cardiovasculares, progresión de ERC y mortalidad 3, 2
• NO asumir cronicidad con una sola medición anormal: Siempre confirmar con mediciones repetidas 1
• NO descontinuar inhibidores de la ECA/ARA-II por aumentos leves de creatinina: Aumentos <30% son aceptables y esperados 3
• NO usar AINEs en pacientes con ERC: Son nefrotóxicos y aceleran la progresión 6
• NO retrasar la referencia a nefrología: La referencia tardía se asocia con peores resultados 1