How should creatinine levels be monitored in a patient starting spironolactone?

Pemantauan Kreatinin pada Pasien yang Menggunakan Spironolactone

Kreatinin harus diperiksa pada awal terapi, kemudian pada 1 minggu dan 4 minggu setelah memulai atau mengubah dosis spironolactone, diikuti dengan pemantauan pada bulan 1,2,3, dan 6, kemudian setiap 6 bulan setelahnya jika stabil. 1, 2

Kriteria Baseline Sebelum Memulai Spironolactone

Sebelum memulai terapi, pastikan fungsi ginjal memadai:

• Kreatinin baseline harus <2.5 mg/dL pada pria atau <2.0 mg/dL pada wanita 2
• eGFR harus ≥30 mL/min 3
• Kalium serum harus normal (<5.0 mEq/L) 1, 4

Pasien dengan kreatinin >2.5 mg/dL dieksklusi dari studi RALES yang menunjukkan manfaat mortalitas 30% 4, 5

Jadwal Pemantauan yang Ketat

Fase Inisiasi (Minggu 1-4)

• Periksa kreatinin dan kalium pada 3 hari, 1 minggu, kemudian 4 minggu setelah memulai 2
• Pedoman ESC merekomendasikan pemeriksaan pada 1 dan 4 minggu 1, 3

Fase Titrasi Dosis

• Periksa ulang pada 1 dan 4 minggu setelah setiap peningkatan dosis 1
• Jangan tingkatkan dosis jika terdapat perburukan fungsi ginjal 1

Fase Pemeliharaan

• Periksa pada bulan 1,2,3, dan 6 setelah mencapai dosis pemeliharaan 1, 3
• Kemudian setiap 6 bulan jika stabil 1, 3

Ambang Batas Kritis untuk Tindakan

Peningkatan Kreatinin Sedang

Jika kreatinin naik menjadi >220 μmol/L (2.5 mg/dL): 1, 2, 3

• Kurangi dosis spironolactone menjadi setengahnya (misalnya 25 mg setiap hari alternatif)
• Pantau kimia darah secara ketat

Peningkatan Kreatinin Berat

Jika kreatinin naik menjadi >310 μmol/L (3.5 mg/dL): 1, 2, 3

• Hentikan spironolactone segera
• Pantau kimia darah secara ketat
• Mungkin diperlukan penanganan spesifik untuk disfungsi ginjal

Kreatinin Menurun atau Stabil

Jika kreatinin menurun atau tetap stabil: 3, 6

• Lanjutkan dosis saat ini tanpa penyesuaian
• Pertimbangkan titrasi naik dari 25 mg ke 50 mg setelah 4-8 minggu jika kalium <5.5 mEq/L 3, 6
• Penurunan kreatinin menunjukkan perbaikan status volume, output jantung, atau resolusi AKI 3

Mekanisme Peningkatan Kreatinin

Penting untuk memahami bahwa peningkatan kreatinin dengan spironolactone adalah hemodinamik, bukan nefrotoksik sejati 2:

• Spironolactone mengurangi GFR melalui perubahan hemodinamik ginjal dengan memblokir efek aldosteron 2
• Peningkatan biasanya tidak melebihi 30-50% dari baseline pada sebagian besar pasien 2
• Peningkatan bersifat dose-dependent dan lebih jelas pada pasien dengan disfungsi ginjal yang sudah ada 2

Faktor Risiko untuk Peningkatan Kreatinin yang Lebih Besar

Pasien berikut memerlukan pengawasan lebih ketat 2, 3:

• Pasien lanjut usia dengan penurunan fungsi ginjal terkait usia
• Penggunaan ACE inhibitor atau ARB bersamaan, terutama pada dosis tinggi
• Dehidrasi atau keadaan deplesi volume
• Penggunaan NSAID atau inhibitor COX-2 bersamaan
• Pasien dengan massa otot rendah (kreatinin serum meremehkan disfungsi ginjal) 3

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

Pemantauan Tidak Memadai

Dalam praktik klinis nyata, 34% pasien tidak mendapatkan pemeriksaan kalium atau kreatinin dalam 3 bulan pertama 7. Ini sangat berbahaya karena:

• 15% mengalami hiperkalemia dan 6% mengalami hiperkalemia berat 7
• 9% mengalami disfungsi ginjal 7
• Pasien dengan kreatinin baseline ≥1.5 mg/dL memiliki risiko 35% untuk hiperkalemia 7

Kombinasi Obat Berisiko Tinggi

• Jangan pernah menggabungkan ACE inhibitor + ARB + antagonis aldosteron secara rutin 3
• Hindari NSAID dan inhibitor COX-2 bersamaan 3

Instruksi Pasien

Instruksikan pasien untuk menghentikan spironolactone sementara selama: 3

• Episode diare
• Dehidrasi
• Ketika diuretik loop dihentikan

Konteks Praktik Dunia Nyata vs Uji Klinis

Data keamanan menunjukkan perbedaan mencolok antara uji klinis dan praktik klinis 3, 6:

• Uji klinis: Hiperkalemia 2-5%
• Praktik dunia nyata: Hiperkalemia 15-24%, dengan 6% mengalami hiperkalemia berat (K+ >6.0 mEq/L)

Namun, studi dari Skotlandia menunjukkan bahwa dengan pemantauan yang cermat, tidak ada peningkatan rawat inap untuk hiperkalemia meskipun penggunaan spironolactone meningkat tiga kali lipat setelah publikasi RALES 8. Ini menekankan pentingnya pemantauan sistematis.

Pertimbangan Khusus untuk Hiperkalemia

Meskipun fokus pertanyaan adalah kreatinin, hiperkalemia adalah perhatian utama yang terkait erat 1, 4:

• Jika K+ 5.5-5.9 mEq/L: Kurangi dosis spironolactone menjadi setengahnya 1, 6
• Jika K+ ≥6.0 mEq/L: Hentikan spironolactone segera 1, 6
• Pantau kalium dengan jadwal yang sama seperti kreatinin 1, 2