How do you diagnose acute kidney injury?

Diagnóstico de Lesión Renal Aguda

La lesión renal aguda se diagnostica cuando la creatinina sérica aumenta ≥0.3 mg/dL en 48 horas, o aumenta ≥50% del valor basal en 7 días, o cuando el gasto urinario disminuye a <0.5 mL/kg/h durante más de 6 horas. 1

Criterios Diagnósticos Fundamentales

Los criterios KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) establecen el estándar actual para diagnosticar lesión renal aguda basándose en dos parámetros principales 1, 2:

Criterios de Creatinina Sérica

• Aumento absoluto: Incremento ≥0.3 mg/dL (≥26.5 μmol/L) dentro de 48 horas 1, 2
• Aumento relativo: Incremento ≥50% (1.5 veces) del valor basal, conocido o presumido que ocurrió en los 7 días previos 1, 2

Criterios de Gasto Urinario

• Volumen urinario <0.5 mL/kg/h durante más de 6 horas consecutivas 1, 2

Importante: El diagnóstico se establece cuando se cumple cualquiera de estos criterios, ya sea por creatinina o por gasto urinario 1, 2

Determinación del Valor Basal de Creatinina

La determinación correcta del valor basal es crítica para el diagnóstico 1:

• Ideal: Utilizar un valor de creatinina sérica obtenido en los 3 meses previos; si hay múltiples valores, usar el más cercano al momento de admisión 1
• Sin valor previo disponible: Usar la creatinina al momento de admisión como valor basal 1
• Pacientes con disfunción renal previa: Si hay deterioro agudo de la función renal con un evento precipitante claramente identificable, es razonable asumir que representa lesión renal aguda 1

Advertencia: No se recomienda estimar la creatinina basal usando la fórmula MDRD inversa en pacientes con cirrosis, ya que esta fórmula es inexacta en esta población, particularmente en aquellos con ascitis 1

Estadificación de la Lesión Renal Aguda

La estadificación se realiza retrospectivamente cuando el episodio está completo, clasificando según el criterio más grave cumplido 1, 2:

Estadio 1

• Creatinina: Aumento ≥0.3 mg/dL en 48 horas O aumento de 50-99% (1.5-1.9 veces) del basal en 7 días 1, 2
• Gasto urinario: <0.5 mL/kg/h durante más de 6 horas 1, 2

Estadio 2

• Creatinina: Aumento de 100-199% (2.0-2.9 veces) del basal en 7 días 1, 2
• Gasto urinario: <0.5 mL/kg/h durante más de 12 horas 1, 2

Estadio 3

• Creatinina: Aumento ≥200% (≥3.0 veces) del basal en 7 días, O creatinina ≥4.0 mg/dL (≥354 μmol/L) con aumento agudo de al menos 0.3 mg/dL, O inicio de terapia de reemplazo renal 1, 2
• Gasto urinario: <0.3 mL/kg/h durante 24 horas o anuria durante 12 horas 1, 2

Evaluación Diagnóstica Complementaria

Una vez establecido el diagnóstico, la investigación debe dirigirse a determinar la causa 1:

Historia Clínica Dirigida

• Medicamentos nefrotóxicos: AINEs, aminoglucósidos, medios de contraste yodados, inhibidores de la ECA, ARA-II, diuréticos 1
• Pérdidas de volumen: Vómitos, diarrea, hemorragia, quemaduras, diuresis excesiva 3, 4
• Condiciones sistémicas: Sepsis, insuficiencia cardíaca, cirrosis, shock 4, 5

Examen Físico

• Estado de volumen: Evaluar signos de hipovolemia o sobrecarga de volumen 1, 5
• Signos de shock: Hipotensión, taquicardia 1

Estudios de Laboratorio

• Análisis de orina con microscopía: Buscar proteinuria (>500 mg/día), hematuria (>50 eritrocitos por campo), cilindros celulares 1, 5
• Química urinaria: Sodio urinario y urea para calcular fracción excretada de sodio 1, 5
• Bioquímica sanguínea: Relación BUN/creatinina (>20:1 sugiere causa prerrenal; <15:1 sugiere causa intrínseca) 4

Estudios de Imagen

• Ultrasonido renal: Evaluar tamaño renal y descartar obstrucción; riñones de tamaño normal sugieren lesión aguda en lugar de enfermedad renal crónica 1, 5

Búsqueda Obligatoria de Infección

En todos los pacientes con lesión renal aguda se requiere búsqueda rigurosa de infección 1:

• Paracentesis diagnóstica para evaluar peritonitis bacteriana espontánea (en pacientes con ascitis) 1
• Hemocultivos y urocultivos 1
• Radiografía de tórax 1

Consideraciones Especiales en Poblaciones Específicas

Pacientes con Cirrosis y Ascitis

Los criterios de gasto urinario son poco confiables en esta población 1, 2:

• Los pacientes cirróticos con ascitis frecuentemente son oligúricos con retención ávida de sodio, pero mantienen una TFG relativamente normal 1, 2
• El tratamiento diurético confunde aún más la interpretación del gasto urinario 1, 2
• Recomendación: Enfocarse exclusivamente en los cambios de creatinina sérica en lugar del gasto urinario 2
• Un umbral de creatinina ≥1.5 mg/dL predice progresión de lesión renal aguda y peor pronóstico en esta población 2

Limitaciones de la Creatinina Sérica

La creatinina sérica tiene limitaciones importantes como marcador 1, 2:

• Afectada por masa muscular, edad, sexo y estado nutricional 1, 2
• Puede subestimar la gravedad de la reducción de la función renal en pacientes con cirrosis 1
• La hiperbilirrubinemia puede resultar en mediciones inexactas por métodos colorimétricos 1

Importancia Pronóstica

Los aumentos pequeños en creatinina sérica (≥0.3 mg/dL) se asocian independientemente con un aumento de aproximadamente cuatro veces en la mortalidad hospitalaria 1, 2. La progresión a través de los estadios de lesión renal aguda se correlaciona fuertemente con aumento de la mortalidad 1, 2. Por esto, no se debe esperar a que la creatinina alcance 1.5 mg/dL antes de diagnosticar lesión renal aguda, ya que este umbral obsoleto frecuentemente indica que la TFG ya ha caído a ~30 mL/min 2.

Errores Comunes a Evitar

• No confiar únicamente en el gasto urinario en pacientes que reciben diuréticos o con cirrosis y ascitis 2
• No usar fórmulas de estimación de TFG para calcular creatinina basal en pacientes con cirrosis 1
• No esperar a umbrales arbitrarios de creatinina (como 1.5 mg/dL) para iniciar evaluación y manejo 2
• No ignorar aumentos "pequeños" de creatinina (≥0.3 mg/dL), ya que tienen significado pronóstico importante 1, 2