Is clopidogrel or aspirin preferred for a patient with coronary artery disease and chronic kidney disease on hemodialysis?

Clopidogrel vs Aspirin untuk Pasien Penyakit Arteri Koroner dengan Penyakit Ginjal Kronik pada Hemodialisis

Untuk pasien dengan penyakit arteri koroner dan penyakit ginjal kronik pada hemodialisis, clopidogrel 75 mg sehari adalah pilihan yang lebih baik dibandingkan aspirin, karena memberikan efikasi yang setara atau superior dalam mencegah kejadian kardiovaskular mayor dengan profil keamanan yang dapat diterima pada populasi ini. 1, 2

Rekomendasi Berdasarkan Pedoman Terkini

Clopidogrel 75 mg sehari direkomendasikan sebagai alternatif yang aman dan efektif terhadap aspirin pada pasien dengan penyakit arteri koroner, termasuk mereka yang memiliki riwayat infark miokard atau revaskularisasi sebelumnya. 1, 2 Pedoman European Society of Cardiology 2024 secara eksplisit menyatakan bahwa clopidogrel dapat digunakan sebagai monoterapi dengan efikasi yang setara dengan aspirin untuk pencegahan sekunder. 1

Pertimbangan Khusus untuk Pasien Hemodialisis

Pada pasien hemodialisis dengan penyakit arteri koroner:

• Clopidogrel harus diberikan pada semua pasien dengan stent koroner dan dipertimbangkan pada pasien lain dengan penyakit arteri koroner stabil atau penyakit aterosklerotik yang sudah terbukti. 1 Pedoman K/DOQI 2005 secara spesifik merekomendasikan hal ini untuk populasi dialisis.

• Aspirin juga direkomendasikan untuk semua pasien dialisis dengan penyakit arteri koroner yang tidak alergi terhadap aspirin. 1 Namun, kombinasi aspirin-clopidogrel meningkatkan risiko perdarahan secara signifikan (risiko relatif 2 kali lipat) dibandingkan plasebo pada pasien dialisis. 1

Algoritma Pemilihan Antiplatelet

Langkah 1: Evaluasi Status Klinis Pasien

Jika pasien memiliki riwayat infark miokard dalam 12 bulan terakhir atau pemasangan stent dalam 6-12 bulan terakhir:

• Dual antiplatelet therapy (aspirin + clopidogrel) direkomendasikan untuk durasi yang sesuai (minimal 1 bulan untuk bare-metal stent, 3-6 bulan untuk drug-eluting stent). 1, 2
• Setelah periode ini, transisi ke monoterapi clopidogrel. 1

Jika pasien memiliki penyakit arteri koroner stabil tanpa kejadian akut atau revaskularisasi baru-baru ini:

• Monoterapi dengan clopidogrel 75 mg sehari adalah pilihan yang lebih disukai. 1, 2
• Aspirin 75-100 mg sehari dapat digunakan sebagai alternatif jika clopidogrel tidak tersedia atau tidak terjangkau. 1

Langkah 2: Evaluasi Risiko Perdarahan

Pada pasien hemodialisis, risiko perdarahan secara inheren lebih tinggi karena:

• Disfungsi platelet uremik 1
• Penggunaan antikoagulan intradialitik 1
• Komorbiditas multipel 1

Jika risiko perdarahan sangat tinggi (riwayat perdarahan mayor, trombositopenia, usia lanjut >75 tahun dengan komorbiditas multipel):

• Pilih monoterapi clopidogrel daripada kombinasi aspirin-clopidogrel. 1, 2
• Pertimbangkan durasi dual antiplatelet therapy yang lebih pendek (1-3 bulan) jika diperlukan setelah PCI. 1

Langkah 3: Pertimbangan Farmakologis Spesifik

Clopidogrel memiliki keunggulan pada pasien hemodialisis karena:

• Tidak memerlukan penyesuaian dosis pada penyakit ginjal kronik stadium akhir. 1, 3
• Memberikan reduksi risiko relatif 8,7% untuk infark miokard, stroke iskemik, atau kematian vaskular dibandingkan aspirin pada pasien dengan penyakit aterosklerotik. 2, 4, 5
• Profil perdarahan gastrointestinal yang lebih baik dibandingkan aspirin pada studi CAPRIE. 4, 5

Namun, perlu diperhatikan bahwa:

• Variabilitas respons terhadap clopidogrel dapat terjadi, terutama pada pasien dengan alel CYP2C19 loss-of-function. 2
• Pada pasien dengan resistensi clopidogrel yang terdokumentasi, dosis yang lebih tinggi (150 mg/hari) dapat dipertimbangkan, meskipun data pada populasi hemodialisis terbatas. 3

Peringatan Penting dan Jebakan Klinis

Kontraindikasi Absolut untuk Antiplatelet

• Perdarahan aktif yang tidak terkontrol 1, 2
• Riwayat perdarahan intrakranial 1, 2
• Gangguan koagulasi berat 1, 2

Manajemen Perioperatif

Clopidogrel harus dihentikan minimal 5 hari sebelum operasi elektif mayor yang memiliki risiko perdarahan tinggi. 2 Namun, untuk pasien dengan stent koroner baru (<30 hari untuk bare-metal, <6 bulan untuk drug-eluting), operasi elektif harus ditunda jika memungkinkan karena risiko trombosis stent yang sangat tinggi. 1

Aspirin biasanya tidak perlu dihentikan sebelum operasi. 1 Untuk pasien yang menunggu transplantasi ginjal, status waitlist aktif mungkin perlu ditangguhkan sementara selama periode wajib clopidogrel pasca-stent. 1

Monitoring dan Tindak Lanjut

• Pantau tanda-tanda perdarahan secara ketat, terutama dalam 2 minggu pertama setelah inisiasi clopidogrel, karena risiko thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) meskipun sangat jarang. 2, 6
• Tambahkan proton pump inhibitor (PPI) untuk proteksi gastrointestinal pada semua pasien yang menerima terapi antiplatelet, terutama jika menggunakan kombinasi dengan aspirin. 1, 7
• Kontrol tekanan darah yang ketat (target <130/80 mmHg) untuk mengurangi risiko perdarahan dan kejadian kardiovaskular berulang. 7

Situasi Khusus: Fibrilasi Atrial Bersamaan

Jika pasien memiliki fibrilasi atrial dengan indikasi antikoagulasi (CHA₂DS₂-VASc ≥2 pada pria, ≥3 pada wanita):

• Antikoagulasi oral (DOAC lebih disukai daripada warfarin) adalah terapi utama, BUKAN antiplatelet. 1, 6
• Setelah periode singkat triple therapy pasca-PCI (maksimal 30 hari), transisi ke dual therapy dengan antikoagulan + clopidogrel (tanpa aspirin) untuk 6-12 bulan. 1
• Setelah itu, lanjutkan antikoagulasi monoterapi. 1

Kesimpulan Praktis

Untuk pasien hemodialisis dengan penyakit arteri koroner stabil tanpa kejadian akut atau revaskularisasi baru-baru ini, mulai clopidogrel 75 mg sehari sebagai monoterapi. 1, 2 Ini memberikan perlindungan kardiovaskular yang optimal dengan profil risiko-manfaat yang lebih baik dibandingkan aspirin pada populasi ini, terutama mengingat risiko perdarahan yang sudah meningkat secara inheren pada pasien hemodialisis. 1, 4