Consideraciones Anestésicas en Cirugía de Tumor Frontal
Para la cirugía de tumor frontal, se debe utilizar anestesia general balanceada con opioides de duración intermedia (fentanilo, sufentanilo o remifentanilo) combinados con isoflurano o propofol, manteniendo monitoreo hemodinámico estricto y planificando un despertar rápido para permitir evaluación neurológica inmediata. 1, 2
Evaluación Preoperatoria
- Medir niveles plasmáticos de normetanefrina antes de la cirugía si existe sospecha de tumor secretor de catecolaminas, aunque esto es raro en tumores frontales 1
- El bloqueo alfa-adrenérgico está indicado solo cuando el nivel de normetanefrina es ≥2 veces el límite superior de referencia y existen síntomas hiperadrenérgicos 1
Selección de Técnica Anestésica
La anestesia general es obligatoria para cirugía de tumor frontal debido a la necesidad de:
- Control intensivo hemodinámico durante la manipulación tumoral 1
- Protección de la vía aérea durante el posicionamiento quirúrgico 1
- Manejo de presión intracraneal 2
Protocolo Anestésico Recomendado
Inducción y Mantenimiento
Opción 1 (Preferida para despertar rápido):
- Fentanilo ≤5 µg/kg en dosis divididas durante inducción, laringoscopia, colocación de pines craneales e incisión 2, 3
- Isoflurano ≤1 MAC para mantenimiento 2, 4
- Óxido nitroso como coadyuvante 2, 4
Opción 2 (Alternativa equipotente):
Opción 3 (Para craniotomía despierta si se requiere mapeo):
- Remifentanilo en infusión continua con propofol 5
- Permite sedación consciente con satisfacción del paciente del 93% 5
Consideraciones Críticas Durante el Mantenimiento
- Descontinuar todas las infusiones de opioides al inicio del cierre dural para facilitar despertar rápido 2, 3
- Mantener presión arterial dentro de ±25% de los valores basales 3
- El isoflurano reduce los requerimientos de rocuronio en 35-40% comparado con anestésicos intravenosos 6
Analgesia Multimodal
Administrar preventivamente antes del estímulo quirúrgico:
- Paracetamol intravenoso en dosis adecuadas 1
- AINEs intravenosos (si no hay contraindicación por riesgo de sangrado) 1
- Dexametasona para reducir edema postoperatorio 7, 1
- Gabapentina como coadyuvante 1
Reservar opioides para analgesia de rescate postoperatoria en la dosis efectiva más baja y por el menor tiempo posible 1
Monitoreo Intraoperatorio
- Monitoreo continuo de presión arterial invasiva con disponibilidad de equipo de desfibrilación externa 1, 8
- Monitoreo anestésico avanzado durante todo el procedimiento 1, 8
- Vigilancia de temperatura corporal con objetivo >36°C 7
Manejo del Despertar
Tiempo de extubación esperado:
- Mediana de 4-6 minutos después de descontinuar óxido nitroso 3
- Tiempo de emergencia (respuesta a comandos): mediana de 15-22.5 minutos 3
- Las mujeres despiertan significativamente más rápido que los hombres (mediana 0-15 minutos vs 15-30 minutos), independientemente del opioide utilizado 3
Evaluación neurológica inmediata:
- Realizar mini-examen neurológico con 7 preguntas estandarizadas al despertar 3
- Evaluar función motora, orientación y seguimiento de comandos 3
Prevención de Complicaciones
Hipotermia:
- Mantener normotermia intraoperatoria con dispositivo de calentamiento apropiado 7
- Usar líquidos intravenosos calentados 7
- Mantener temperatura corporal >36°C en todo momento 7
Náusea y Vómito Postoperatorio:
- Adoptar enfoque multimodal para profilaxis en pacientes con ≥2 factores de riesgo 7
- Tratamiento multimodal si se presenta NVPO 7
Depresión Respiratoria:
- Las complicaciones respiratorias ocurren en 18% de pacientes con técnicas de sedación consciente 5
- Monitoreo con oximetría de pulso en recuperación 7
Errores Comunes a Evitar
- No administrar analgesia preventiva antes del estímulo doloroso - esto resulta en control inadecuado del dolor 1
- Depender únicamente de anestésicos volátiles sin analgésicos adicionales - aumenta requerimientos de agentes volátiles y retrasa despertar 1
- No mantener normotermia durante todo el período perioperatorio - aumenta morbilidad 7, 1
- Continuar infusiones de opioides hasta el final de la cirugía - retrasa despertar y evaluación neurológica 2, 3
- Administrar alfentanilo puede requerir efedrina más frecuentemente antes de intubación comparado con fentanilo o sufentanilo 2
Consideraciones Especiales
- No existe diferencia significativa en tiempo de despertar entre fentanilo, sufentanilo o alfentanilo cuando se usan apropiadamente 2, 3, 4
- El sufentanilo puede resultar en frecuencia respiratoria y pH más bajos 30 minutos después de llegar a recuperación 2
- La técnica con tiopental/sufentanilo, tiopental/fentanilo o isoflurano son todas apropiadas y equipotentes para craniotomía 4