What is the protocol for inhaled gentamicin (an aminoglycoside antibiotic) administration in patients with cystic fibrosis experiencing uncontrolled exacerbations?

Protokol Pemberian Inhalasi Gentamisin pada Cystic Fibrosis dengan Eksaserbasi Tidak Terkontrol

Rekomendasi Utama

Bukti ilmiah tidak mendukung penggunaan rutin inhalasi gentamisin untuk cystic fibrosis, dan tidak ada protokol standar yang direkomendasikan untuk obat ini. Cystic Fibrosis Foundation secara eksplisit menyatakan bahwa bukti tidak cukup untuk merekomendasikan gentamisin inhalasi (atau kolistin, seftazidim) untuk penggunaan rutin pada pasien CF 1. Literatur juga tidak mendukung penggunaan rutin gentamisin dalam pengobatan eksaserbasi pulmonal akut karena kurangnya studi yang menunjukkan efikasi dan bukti yang menunjukkan peningkatan risiko nefrotoksisitas 2.

Antibiotik Inhalasi yang Direkomendasikan untuk CF

Tobramycin Inhalasi - Pilihan Utama

Cystic Fibrosis Foundation sangat merekomendasikan tobramycin inhalasi (Rekomendasi Grade A) untuk pasien CF usia 6 tahun ke atas dengan penyakit paru sedang hingga berat dan infeksi P. aeruginosa persisten 3, 1.

Protokol tobramycin inhalasi:

• Dosis: 300 mg dua kali sehari melalui nebulizer 1
• Jadwal: 28 hari terapi, diikuti 28 hari off (siklus on-off) 1
• Indikasi: Pasien dengan FEV1 <70% prediksi dan infeksi P. aeruginosa persisten 3
• Manfaat: Meningkatkan fungsi paru, kualitas hidup, dan mengurangi eksaserbasi 3

Kolistin Inhalasi - Alternatif Kedua

Kolistin inhalasi digunakan di beberapa negara Eropa (UK, Italia, Prancis, Belanda, Denmark) 4, namun studi komparatif menunjukkan tobramycin superior terhadap kolistin, dengan tobramycin meningkatkan FEV1 sebesar 6,7% sementara kolistin tidak menunjukkan perbaikan terukur dalam fungsi paru 1.

Dosis kolistin yang digunakan: 500.000 hingga 3 juta IU per aerosol 4

Manajemen Eksaserbasi Tidak Terkontrol

Antibiotik Intravena - Standar Perawatan

Untuk eksaserbasi yang tidak terkontrol, American College of Chest Physicians merekomendasikan kombinasi antibiotik IV (biasanya beta-laktam antipseudomonal plus aminoglikosida) 3.

Protokol aminoglikosida IV untuk eksaserbasi:

• Tobramycin IV: 7-15 mg/kg/hari dosis sekali sehari 2
• Amikacin IV: 30-35 mg/kg/hari dosis sekali sehari 2
• Gentamisin IV: TIDAK direkomendasikan secara rutin karena kurangnya studi efikasi dan peningkatan risiko nefrotoksisitas 2
• Cystic Fibrosis Foundation merekomendasikan pemberian sekali sehari lebih disukai daripada tiga kali sehari 2
• Dosis selanjutnya ditentukan berdasarkan pemantauan konsentrasi obat terapeutik 2

Pertimbangan Penting tentang Kombinasi Inhalasi dan IV

Cystic Fibrosis Foundation menyimpulkan bahwa bukti tidak cukup untuk merekomendasikan atau menentang penggunaan lanjutan antibiotik inhalasi pada pasien yang diobati dengan antibiotik IV yang sama untuk eksaserbasi akut (Rekomendasi Grade I) 4.

Masalah potensial dengan terapi ganda:

• Absorpsi obat inhalasi ke sirkulasi dapat meningkatkan risiko toksisitas 4
• Kadar aminoglikosida serum sulit diinterpretasikan ketika inhalasi dan IV digunakan bersamaan 4
• Beberapa bukti menunjukkan penambahan ini tidak menghasilkan perbaikan klinis yang lebih baik atau lebih cepat 4
• Keputusan untuk melanjutkan antibiotik inhalasi bersamaan dengan antibiotik IV yang sama harus ditentukan kasus per kasus 4

Terapi Kronis Selama Eksaserbasi

Cystic Fibrosis Foundation merekomendasikan melanjutkan terapi kronis untuk pemeliharaan kesehatan paru selama pengobatan eksaserbasi akut (Rekomendasi Grade B) 4, 3.

Terapi yang harus dilanjutkan:

• Tobramycin inhalasi (jika sudah digunakan secara kronis) 3
• Dornase alfa (DNase inhalasi) 3
• Saline hipertonik 7% 3
• Azithromycin oral (jika sudah digunakan secara kronis) 3

Terapi pembersihan jalan napas harus diintensifkan sebagai bagian dari pengobatan eksaserbasi akut (Rekomendasi Grade B) 4. Ini berarti peningkatan waktu untuk setiap perawatan serta peningkatan frekuensi perawatan 4.

Peringatan Penting

Kontraindikasi Gentamisin

• Tidak ada bukti yang mendukung efikasi gentamisin untuk eksaserbasi CF 2
• Peningkatan risiko nefrotoksisitas dibandingkan aminoglikosida lain 2
• Tidak ada protokol standar yang tersedia dalam literatur untuk gentamisin inhalasi pada CF

Pertimbangan Keamanan Umum

• Bronkospasme adalah kekhawatiran signifikan dengan antibiotik inhalasi 1, 5
• Pretreatment dengan bronkodilator direkomendasikan untuk mencegah bronkospasme 1, 5
• Penggunaan NSAID dosis tinggi (misalnya ibuprofen) bersamaan dengan aminoglikosida IV dapat meningkatkan risiko nefrotoksisitas 4
• Pasien dengan disfungsi ginjal memerlukan observasi ketat 4

Lokasi Perawatan

Cystic Fibrosis Foundation merekomendasikan untuk tidak memberikan antibiotik intravena di setting non-rumah sakit kecuali sumber daya dan dukungan setara dengan setting rumah sakit dapat dipastikan untuk pengobatan eksaserbasi akut (Rekomendasi Grade I) 4.

Kesimpulan Praktis

Untuk eksaserbasi CF yang tidak terkontrol, gunakan kombinasi antibiotik IV (beta-laktam antipseudomonal plus tobramycin atau amikacin IV sekali sehari) 3, 2. Hindari gentamisin karena profil risiko-manfaat yang tidak menguntungkan 2. Untuk terapi inhalasi kronis, gunakan tobramycin inhalasi 300 mg dua kali sehari dalam siklus 28 hari on/28 hari off 3, 1. Keputusan untuk melanjutkan antibiotik inhalasi selama terapi IV harus dibuat secara individual dengan mempertimbangkan risiko toksisitas dan kesulitan interpretasi kadar serum 4.