Radiofrecuencia Endocanal Espinal para Neuralgia Postherpética
La radiofrecuencia endocanal espinal (estimulación de médula espinal) NO debe ser el tratamiento de primera línea para neuralgia postherpética, pero puede considerarse como opción intervencionista en pacientes refractarios a tratamiento farmacológico óptimo, con la estimulación de médula espinal de corta duración mostrando mejores resultados que la radiofrecuencia pulsada según evidencia reciente.
Tratamiento de Primera Línea Recomendado
Las guías clínicas establecen claramente que el manejo farmacológico debe preceder cualquier intervención invasiva:
- Gabapentina es el tratamiento farmacológico oral de primera línea, titulando hasta 2400 mg/día en dosis divididas 1
- Pregabalina debe considerarse si hay respuesta inadecuada a gabapentina, con eficacia demostrada específicamente para neuralgia postherpética 1
- Capsaicina tópica al 8% (parche dérmico) proporciona alivio del dolor por al menos 12 semanas con una sola aplicación de 30 minutos 1
- Antidepresivos tricíclicos tienen eficacia analgésica establecida (NNT = 2.64) para neuralgia postherpética 1
Cuándo Considerar Intervenciones
Las técnicas ablativas y neuromodulación deben reservarse para casos específicos:
- Otras modalidades de tratamiento deben intentarse antes de considerar técnicas ablativas según las guías de la Sociedad Americana de Anestesiología 1
- Los pacientes deben haber fallado al menos 3-6 meses de tratamiento conservador antes de considerar intervenciones 2
Evidencia sobre Radiofrecuencia y Neuromodulación Espinal
Radiofrecuencia Pulsada (PRF)
- La radiofrecuencia pulsada epidural caudal ha mostrado alivio del dolor prolongado en casos reportados de neuralgia postherpética refractaria 3
- Sin embargo, la evidencia es limitada y principalmente de nivel 2 según Oxford Levels of Evidence 4
- En comparación directa, la PRF mostró solo 42.1% de tasa efectiva a 12 meses en pacientes ancianos con neuralgia postherpética 5
Estimulación de Médula Espinal (SCS)
- La estimulación de médula espinal de corta duración (stSCS) demostró superioridad sobre radiofrecuencia pulsada con 79.3% de tasa efectiva versus 42.1% a 12 meses en un estudio randomizado controlado de 2022 5
- La estimulación de médula espinal convencional logró alivio del dolor a largo plazo en 67.9% de 134 pacientes con neuralgia postherpética, con mejoría promedio de VAS del 61.4% 6
- Las modalidades alternativas (estimulación de alta frecuencia, burst, y estimulación del ganglio de raíz dorsal) son prometedoras por ausencia de parestesias dolorosas, pero requieren más investigación 6
Algoritmo de Tratamiento Recomendado
Paso 1: Iniciar gabapentina hasta 2400 mg/día 1
Paso 2: Si respuesta inadecuada, agregar o cambiar a:
Paso 3: Considerar terapia combinada (gabapentina + anestésico local, o múltiples agentes) 7
Paso 4: Solo después de 3-6 meses de falla a tratamiento farmacológico óptimo, considerar:
- Primera opción intervencionista: Inyección subcutánea de toxina botulínica A o triamcinolona, bloqueo del ganglio estrellado, o estimulación nerviosa transcutánea 4
- Segunda opción: Bloqueo paravertebral o radiofrecuencia pulsada 4
- Tercera opción: Estimulación de médula espinal (preferiblemente de corta duración) para dolor severo persistente 4, 5
Advertencias Críticas
- La radiofrecuencia del ganglio de raíz dorsal NO debe usarse rutinariamente para dolor radicular lumbar según guías de la Sociedad Americana de Anestesiología 1
- Las técnicas destructivas del ganglio de raíz dorsal deben realizarse con extrema precaución y solo después de discusión exhaustiva debido a su naturaleza destructiva 4
- La inyección intratecal de metilprednisolona tiene eventos adversos significativos y debe evitarse 4
- Todas las intervenciones invasivas requieren evaluación cuidadosa de la relación riesgo-beneficio 4
Consideraciones Especiales
- La terapia combinacional es superior a monoterapia, especialmente anestésicos locales con gabapentina 7
- Los opioides NO deben prescribirse como agentes de primera línea para manejo a largo plazo del dolor neuropático crónico 1
- La electroacupuntura y tratamiento manipulativo osteopático muestran eficacia como opciones potenciales para aliviar dolor 7