إدارة انحراف العمود الفقري (الجنف)
التقييم الأولي والتشخيص
يبدأ تشخيص الجنف بالأشعة السينية الأمامية الخلفية والجانبية للعمود الفقري الكامل في وضعية الوقوف، وهي المعيار الذهبي لتشخيص وتصنيف التشوه وتقييم شدته. 1
الفحص السريري الأولي
- اختبار الانحناء الأمامي (Adams forward bend test) مع قياس السكوليوميتر للفحص السريري الأولي، حيث تبلغ حساسيته 84.37% ونوعيته 93.44% 2
- فحص عدم تناسق ارتفاع الكتفين، والتشوهات العصبية، وفحص الجلد للبحث عن علامات جلدية قد تشير إلى خلل في النخاع الشوكي 2
التصوير بالأشعة
- الأشعة السينية الأمامية الخلفية والجانبية هي الطريقة الأساسية لقياس زاوية كوب وتحديد شدة الانحراف 1, 2
- يجب تحديد تكرار الأشعة التسلسلية حسب النضج الهيكلي: مرة كل 12 شهرًا للمرضى في مراحل ريسر 0-3، ومرة كل 18 شهرًا لمراحل ريسر 4-5 2
- يُوصى بالحد من فحوصات الأشعة السينية إلى مرة واحدة كل 6 أشهر كحد أقصى لتقليل التعرض للإشعاع 1
التصوير بالرنين المغناطيسي
- يُعتبر التصوير بالرنين المغناطيسي للعمود الفقري الكامل إلزاميًا قبل أي تدخل جراحي لاستبعاد تشوهات المحور العصبي 3
- يُطلب الرنين المغناطيسي في حالات الجنف الخلقي، حيث تصل نسبة التشوهات داخل النخاع إلى 28-43% حتى مع فحص عصبي طبيعي 1
- العلامات الحمراء التي تستدعي الرنين المغناطيسي: انحناء صدري أيسر، انحناء قصير (4-6 مستويات)، غياب القعس القمي، تقدم سريع (أكثر من 1 درجة شهريًا)، ألم وظيفي معطل، علامات عصبية بؤرية، أو ذكر مع نمط غير نمطي 4, 2
خطة العلاج حسب شدة الانحراف
الانحناءات الخفيفة (أقل من 20 درجة)
- المراقبة السريرية كل 6 أشهر باستخدام اختبار الانحناء الأمامي وقياس السكوليوميتر 4
- العلاج الطبيعي مع التركيز على تقوية عضلات الجذع والوعي بالوضعية لتحسين محاذاة العمود الفقري 4
- المتابعة الإشعاعية حسب النضج الهيكلي 2
الانحناءات المتوسطة (20-40 درجة في المرضى غير الناضجين هيكليًا)
- احتمالية التقدم تتجاوز 70% في المرضى غير الناضجين هيكليًا مع انحناءات أكثر من 20 درجة 3, 4, 2
- يُنصح بالدعامة (Bracing) للانحناءات بين 25-45 درجة في المرضى النامين لمنع التقدم إلى عتبات جراحية 4
- المتابعة الإشعاعية المنتظمة لرصد التقدم 1, 2
الانحناءات الشديدة (أكثر من 50 درجة)
- يُوصى بالتدخل الجراحي عندما تتجاوز زاوية كوب 50 درجة في المرضى الناضجين هيكليًا بسبب خطر التقدم المستمر بمعدل حوالي 1 درجة سنويًا 3, 4
- الجراحة غير مُشار إليها للانحناءات أقل من 45-50 درجة إلا في حالة التقدم الموثق رغم العلاج التحفظي الأمثل 4
التقييم قبل الجراحة
التقييم الإلزامي
- التصوير بالرنين المغناطيسي للعمود الفقري الكامل إلزامي قبل أي تدخل جراحي، خاصة في الحالات الشديدة والصغار، حيث تحدث تشوهات المحور العصبي في أكثر من 20% من المرضى 3
- تقييم وظائف الرئة من قبل طبيب الرئة لتقييم وظيفة الرئة الأساسية وفحص نقص التهوية الليلي 3
- تقييم القلب لتقييم اعتلال عضلة القلب أو خطر اضطراب النظم تحت التخدير 3
- تحسين التغذية قبل الجراحة لدعم الشفاء وتقليل المضاعفات 3
التصوير المقطعي المحوسب
- يُستخدم للتخطيط الجراحي المسبق، وتصور التشوهات العظمية، وتقليل المضاعفات المتعلقة بالأدوات 1
- يساعد في تحديد الحاجز العظمي في تشوهات الحبل الشوكي المنقسم من النوع الأول 1
- يجب استخدام بروتوكولات الجرعة المنخفضة عند الضرورة 2
الإدارة الجراحية
المؤشرات الجراحية
- زاوية كوب أكثر من 50 درجة في المرضى الناضجين هيكليًا 3, 4
- التقدم الموثق رغم النضج الهيكلي 3
- ألم كبير لا يستجيب للتدابير التحفظية 3
- مخاوف تجميلية كبيرة تؤثر على جودة الحياة 3
التقنيات الجراحية للحالات الشديدة
- الجر بالهالة (Halo-gravity traction) والإطلاقات الأمامية والخلفية أو المشتركة فعالة في إدارة الجنف الشديد والصلب 5
- قطع عظم بونتي (Ponte osteotomy) مُشار إليه للجنف الشديد، والانحناءات ذات المرونة الضعيفة، ولاستعادة نقص الحدب بشكل أفضل 5
- تقنيات التصحيح بدون استئصال الجسم الفقري تقلل المخاطر المحتملة المتعلقة بالمضاعفات العصبية والرئوية 5
- وجود المراقبة العصبية أثناء العملية أمر حاسم طوال هذه الإجراءات 5
الإدارة بعد الجراحة
- تنظيف مجرى الهواء بقوة والدعم التنفسي أمران حاسمان بعد الجراحة 3
- إذا أظهرت دراسات النوم قبل الجراحة نقص التهوية، يجب بدء التهوية غير الغازية قبل الجراحة 3
- يجب معايرة إدارة الألم بعناية لتعزيز تنظيف مجرى الهواء مع تقليل كبت الجهاز التنفسي 3
المحاذير الشائعة
- غياب الأعراض العصبية لا يستبعد التشوهات داخل النخاع، خاصة في الجنف الخلقي حيث أن الفحص العصبي السلبي لا يتنبأ بفحص رنين مغناطيسي طبيعي 1, 2
- تجنب التعرض المفرط للإشعاع من الأشعة السينية المتكررة جدًا بالالتزام بفترات المراقبة الموصى بها 4, 2
- لا تُجرى الجراحة بناءً على حجم الانحناء فقط دون العتبات المحددة، حيث لا يوجد دليل يدعم الجراحة الوقائية للانحناءات أقل من 45-50 درجة 4
- عدم تجاهل التشوهات المحورية العصبية المحتملة التي يجب تقييمها بالرنين المغناطيسي قبل التدخل الجراحي 3, 2