Dosis Ideal de Bupivacaína para Bloqueo Interescalénico en Cirugía de Hombro
Para bloqueo interescalénico en cirugía de hombro, la dosis ideal es 10 ml de bupivacaína 0.25% (25 mg), que proporciona analgesia efectiva mientras minimiza significativamente la parálisis hemidiafragmática comparado con volúmenes mayores. 1
Evidencia de Volumen Óptimo
La evidencia más reciente y de mayor calidad demuestra que volúmenes reducidos son superiores:
Un ensayo controlado aleatorizado de 2022 comparó 10 ml versus 20 ml de levobupivacaína 0.25% para bloqueo interescalénico en cirugía artroscópica de hombro, encontrando que 10 ml causó parálisis hemidiafragmática en solo 6/24 pacientes versus 23/24 con 20 ml (p < 0.001), sin diferencias en analgesia postoperatoria. 1
Los puntajes de dolor fueron equivalentes entre ambos grupos, con consumo de morfina en las primeras 24 horas de 2 mg (0-6) con 10 ml versus 1 mg (0-2) con 20 ml (p = 0.12), confirmando analgesia no inferior con menor volumen. 1
Ningún paciente presentó complicaciones con 10 ml, mientras que 7 pacientes tuvieron complicaciones con 20 ml (p = 0.009). 1
Concentración y Formulación Recomendada
Bupivacaína 0.25% es la concentración estándar recomendada para bloqueos nerviosos periféricos, proporcionando anestesia sensorial confiable con bloqueo motor mínimo. 2
Levobupivacaína 0.25% es una alternativa aceptable con eficacia equivalente y potencialmente menor toxicidad cardíaca. 2, 3
Ropivacaína 0.5% a 30 ml produce bloqueo de inicio y calidad similar a levobupivacaína 0.5%, aunque con menor potencia. 3
Límites de Seguridad Críticos
La dosis máxima segura de bupivacaína 0.25% es 2.5 mg/kg (equivalente a 1 ml/kg) para evitar toxicidad sistémica, incluyendo colapso cardiovascular. 4, 5
Para un adulto de 70 kg, esto equivale a un máximo de 70 ml (175 mg total). 5
Para bloqueos nerviosos periféricos específicamente, las guías recomiendan 0.2-0.5 ml/kg de bupivacaína 0.25%. 4, 5
Algoritmo de Dosificación Práctica
Para cirugía de hombro con bloqueo interescalénico:
Volumen inicial: 10 ml de bupivacaína 0.25% (25 mg) - proporciona analgesia efectiva con mínima disfunción diafragmática 1
Si se requiere mayor duración sin aumentar volumen: agregar clonidina libre de preservantes 1-2 mcg/kg para prolongar la duración del bloqueo 4, 5
Considerar epinefrina 1:200,000 para disminuir absorción sistémica y extender duración 4
Nunca exceder 2.5 mg/kg de dosis total independientemente de la técnica 4, 5
Alternativas para Mayor Seguridad
Ropivacaína 0.2% permite hasta 3 mg/kg (1.5 ml/kg), proporcionando 50% más volumen con perfil de seguridad cardíaca potencialmente mejorado. 4, 5
Para bloqueo suprascapular anterior como alternativa que preserva el diafragma: 6 ml o menos de bupivacaína 0.5% no causa parálisis diafragmática. 6
Advertencias Importantes
Volúmenes mayores a 10 ml aumentan dramáticamente el riesgo de parálisis hemidiafragmática sin mejorar la analgesia - 23/24 pacientes con 20 ml versus 6/24 con 10 ml presentaron parálisis. 1
Siempre aspirar antes de inyectar para evitar administración intravascular y toxicidad sistémica. 2
Calcular la dosis total en mg/kg, especialmente en pacientes de bajo peso o cuando se realizan múltiples bloqueos. 2