Is there a risk of axial damage or neurolysis associated with the use of methylprednisolone (corticosteroid) acetate in blocks?

Riesgo de Daño Axonal y Neurólisis con Acetato de Metilprednisolona en Bloqueos

Recomendación Principal

El acetato de metilprednisolona (Depo-Medrol) NO debe utilizarse por vía intratecal o epidural debido al riesgo documentado de reacciones inflamatorias graves, aracnoiditis y potencial daño neurológico relacionado con sus excipientes neurotóxicos, particularmente el polietilenglicol. 1, 2, 3

Evidencia de Toxicidad Neurológica

Estudios Preclínicos Definitivos

• Un estudio sistemático en perros demostró reacciones inflamatorias intratecales dosis-dependientes con acetato de metilprednisolona a dosis comparables a las utilizadas en humanos (20 mg/ml y 80 mg/ml), con masas inflamatorias severas en el grupo de dosis alta (puntuación histológica: 7.0 a largo plazo vs 1.0 en el grupo control) 1
• La severidad de la reacción inflamatoria aumentó significativamente con dosis crecientes en el sacrificio a largo plazo (P = 0.014), aunque no se observó lesión neuronal directa, desmielinización o gliosis 1
• Estos hallazgos indican que el uso continuado de esta modalidad en humanos no está recomendado 1

Mecanismo de Neurotoxicidad

• El acetato de metilprednisolona contiene aproximadamente 30 mg de polietilenglicol por mililitro, un agente antimicrobiano que actúa como alcohol y detergente 3
• El polietilenglicol ha sido asociado con toxicidad cardiovascular, hepática, respiratoria y del sistema nervioso central cuando se administra por vía intratecal 2
• Los excipientes adicionales como el cloruro de miripirio también pueden ser neurotóxicos cuando se inyectan intratecalmente 2

Complicaciones Clínicas Reportadas

• La inyección intraspinal de acetato de metilprednisolona puede causar meningitis estéril, aracnoiditis o paquimeningitis debido al contenido de glicol 3
• Se han reportado reacciones adversas incluyendo aracnoiditis, disfunción vesical, cefalea y meningitis con la administración intratecal 2
• El espacio epidural no está completamente separado del espacio subdural/subaracnoideo, con múltiples vellosidades aracnoideas que conectan estos espacios, permitiendo que el medicamento migre 3

Riesgos de Inyección Inadvertida

• El 40% de las inyecciones epidurales pueden realizarse inadvertidamente en ligamentos interespinosos, y el 2.5% en el espacio subaracnoideo 3
• Esta tasa de error técnico aumenta significativamente el riesgo de exposición intratecal accidental al acetato de metilprednisolona y sus excipientes neurotóxicos 3

Alternativa Segura Recomendada

Utilice metilprednisolona succinato sódico (forma soluble) en lugar de acetato de metilprednisolona, ya que está libre de excipientes neurotóxicos como el polietilenglicol. 2

• La formulación de succinato sódico no contiene los aditivos problemáticos presentes en la preparación de acetato 2
• Para bloqueos nerviosos periféricos (no neuraxiales), si se considera necesario usar corticosteroides, la combinación de lidocaína con metilprednisolona ha mostrado eficacia en el manejo del dolor neuropático periférico 4

Consideraciones para Bloqueos Regionales

Bloqueos Neuraxiales vs Periféricos

• Las guías de la Association of Anaesthetists distinguen claramente entre bloqueos neuraxiales (espinal/epidural) y bloqueos periféricos en términos de riesgo 5
• Los bloqueos profundos o perivasculares superficiales conllevan mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas, pero el riesgo de neurotoxicidad por corticosteroides particulados aplica específicamente a la vía neuraxial 5

Precauciones Específicas

• Para bloqueos del nervio occipital mayor, se ha utilizado lidocaína al 10% como agente neurolítico con duración prolongada (148 días vs 6 días con metilprednisolona), aunque esto representa una aplicación de neurólisis química diferente 6
• La neurólisis química con lidocaína concentrada requiere concentraciones de al menos 8% para producir cambios neurológicos/histológicos según estudios en conejos 6

Errores Comunes a Evitar

• No asumir que la vía epidural es segura: Los espacios epidural, subdural y subaracnoideo están anatómicamente conectados, permitiendo migración del fármaco 3
• No confiar únicamente en la técnica: Incluso con guía fluoroscópica, existe riesgo de inyección inadvertida en el espacio intratecal 3, 6
• No ignorar la historia de advertencias: Desde 1960 se han publicado advertencias sobre complicaciones graves con acetato de metilprednisolona intraspinal, con datos contradictorios que continúan hasta la actualidad 3

Contexto de Uso Sistémico Seguro

• La metilprednisolona intravenosa en dosis altas (1000 mg diarios por 3-5 días) es segura y efectiva para condiciones como SDRA, mielitis transversa y enfermedades autoinmunes 7, 8, 9
• El uso sistémico no conlleva los riesgos de neurotoxicidad local asociados con la administración neuraxial de la formulación de acetato 5