Cálculo y Manejo de la Presión Intracraneal
La presión intracraneal (PIC) no se "calcula" mediante fórmulas, sino que se mide directamente mediante monitorización invasiva con catéteres intraventriculares o sondas intraparenquimatosas, siendo esta la única forma precisa de determinar la PIC en la práctica clínica. 1, 2
Métodos de Medición de la PIC
Monitorización Invasiva (Estándar de Oro)
Las sondas intraparenquimatosas son generalmente preferidas sobre los drenajes intraventriculares por su mejor perfil riesgo-beneficio. 1, 2
- Catéteres intraventriculares: Permiten drenaje de líquido cefalorraquídeo y medición de PIC, pero tienen mayor tasa de complicaciones (infección 10%, hemorragia intracerebral 2-4%) 1, 2
- Sondas intraparenquimatosas: Menor tasa de complicaciones (infección 2.5%, hemorragia 0-1%), aunque no permiten drenaje terapéutico 1, 2
- Fallo en la colocación: Ocurre en aproximadamente 10% de los casos 1, 2
Estimación No Invasiva (Limitada)
Aunque existen métodos no invasivos, ninguna técnica no invasiva actual es suficientemente precisa para sustituir la monitorización invasiva en la práctica clínica rutinaria. 3, 4
- Doppler transcraneal (DTC): Puede estimar la presión de perfusión cerebral mediante el cálculo del Índice de Pulsatilidad (IP), derivado de las velocidades de flujo sanguíneo diastólica, sistólica y media 5
- Umbrales pronósticos con DTC en trauma craneoencefálico severo: Velocidad diastólica <20 cm/s e IP >1.4 indican necesidad de medidas para mejorar perfusión cerebral 5
- Otras modalidades no invasivas: Incluyen ultrasonido del diámetro de la vaina del nervio óptico, resonancia magnética, tomografía computarizada, pero ninguna permite monitorización continua confiable 3, 4, 6
Indicaciones para Monitorización Invasiva de PIC
La monitorización de PIC está indicada en pacientes con traumatismo craneoencefálico severo (Glasgow ≤8) con TC anormal o cuando la evaluación neurológica no es factible. 1, 2
Indicaciones Específicas:
- Pacientes con Glasgow ≤8 y TC anormal 1, 2
- Pacientes con TC normal pero imposibilidad de evaluación neurológica adecuada 1, 2
- Después de evacuación de hematoma intracraneal postraumático si existe al menos uno de: respuesta motora Glasgow preoperatoria ≤5, anisocoria o midriasis bilateral preoperatoria, inestabilidad hemodinámica preoperatoria, signos de gravedad en neuroimagen preoperatoria, edema cerebral intraoperatorio, o nuevas lesiones intracraneales postoperatorias 2
Hallazgos Radiológicos que Sugieren Riesgo de Hipertensión Intracraneal:
- Compresión de cisternas basales (mejor signo radiológico) 2
- Desplazamiento de línea media >5 mm 2
- Volumen de hematoma intracerebral >25 ml 2
- Hemorragia subaracnoidea traumática 2
Contraindicación Relativa:
No se recomienda monitorización de PIC si la TC inicial es estrictamente normal sin evidencia de gravedad clínica, ya que la incidencia de PIC elevada es particularmente baja (0-8%) en estos casos 1, 2
Valores Críticos y Objetivos Terapéuticos
Umbrales de PIC:
- PIC >20 mmHg: Se asocia con riesgo 3.95 veces mayor de mortalidad y mal pronóstico neurológico 1
- PIC >40 mmHg: El riesgo de mortalidad aumenta 6.9 veces 1
- Objetivo terapéutico: Mantener PIC <20-25 mmHg 1, 7
Presión de Perfusión Cerebral (PPC):
La PPC se calcula mediante la fórmula: PPC = PAM - PIC (donde PAM es presión arterial media) 5
- Objetivo recomendado: Mantener PPC entre 60-70 mmHg 5, 1, 2
- PPC <60 mmHg: Se asocia con peores resultados neurológicos 1, 2
- PPC >90 mmHg: Puede empeorar el edema cerebral vasogénico 1, 2
- No se recomienda mantener PPC >70 mmHg de forma rutinaria 2
Manejo de la Presión Arterial
Se recomienda mantener presión arterial sistólica >100 mmHg o presión arterial media >80 mmHg durante intervenciones por hemorragia potencialmente mortal o neurocirugía de emergencia. 5
- En traumatismo craneoencefálico: La hipotensión arterial (presión sistólica <90 mmHg) por al menos 5 minutos se asocia con aumento significativo de morbilidad y mortalidad neurológica 5
- Guías francesas 2014: Recomiendan mantener PAM ≥80 mmHg en pacientes con traumatismo craneoencefálico severo 5
Tratamiento de la Hipertensión Intracraneal
Medidas de Primera Línea:
- Elevación de la cabecera de la cama a 30°: Mejora el drenaje venoso yugular 5
- Drenaje de líquido cefalorraquídeo: Más efectivo cuando hay catéter intraventricular 8, 7
- Terapia hiperosmolar: Manitol o solución salina hipertónica 8, 7
- Hiperventilación moderada: Mantener PaCO2 entre 35-40 mmHg (objetivo terapéutico) 5
- Hipocapnia temporal: PaCO2 <35 mmHg solo en casos de herniación cerebral mientras se espera neurocirugía 5, 8
Medidas de Segunda Línea (si persiste hipertensión intracraneal):
- Hiperventilación forzada: PaCO2 <25 mmHg 8
- Coma barbitúrico 8, 7
- Hipotermia inducida a 34°C: Efectiva pero con alta tasa de complicaciones (pulmonares, infecciosas, coagulación, electrolitos) 5
- Craniectomía descompresiva bilateral de emergencia: Último recurso, debe realizarse sin demora indebida una vez considerada 8
Consideraciones Importantes
La evidencia sobre el beneficio de la monitorización de PIC en los resultados de los pacientes no ha sido claramente demostrada en ensayos controlados. 2 El estudio BEST-TRIP no encontró diferencia en el resultado neurológico entre monitorización de PIC y vigilancia clínica con TC repetidas 2. Sin embargo, los protocolos enfocados en monitorización de PIC y prevención de insultos secundarios se asocian con reducción significativa de mortalidad. 5