Rol de la Hidrocortisona en Neumonía
La hidrocortisona está indicada en neumonía adquirida en la comunidad (NAC) grave, pero NO en neumonía leve o moderada sin shock séptico. Para NAC grave en UCI, se recomienda hidrocortisona <400 mg/día IV durante 5-7 días, lo cual reduce mortalidad, estancia hospitalaria, necesidad de ventilación mecánica y previene SDRA 1, 2.
Indicaciones Específicas por Severidad
Neumonía Grave (Criterios de UCI)
La hidrocortisona reduce la mortalidad en un 52% en NAC grave 2. El régimen recomendado es:
- Dosis: Hidrocortisona <400 mg/día IV durante 5-7 días 1, 2
- Esquema específico: 200 mg en bolo IV seguido de infusión a 10 mg/hora por 7 días, o alternativamente 50 mg IV cada 6 horas 3, 1
- Beneficios demostrados: Reducción de mortalidad (RR 0.67), disminución de estancia hospitalaria (diferencia de medias -2.96 días), reducción de necesidad de ventilación mecánica (RR 0.45), y prevención de SDRA (RR 0.24) 2
Un estudio de fase 3 con 795 pacientes demostró que la mortalidad a 28 días fue 6.2% con hidrocortisona versus 11.9% con placebo (diferencia absoluta -5.6%, P=0.006) 4. Este es el estudio más reciente y de mayor calidad que respalda esta recomendación.
Neumonía Leve o Moderada
Los corticosteroides NO están recomendados en neumonía no grave 2. La Sociedad Americana del Tórax y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América emiten una recomendación fuerte en contra del uso rutinario de corticosteroides en NAC no grave, basándose en evidencia de alta calidad que muestra ausencia de beneficio en mortalidad 2.
Situaciones Especiales
Neumonía con Shock Séptico
- Indicación: Cuando no se logra estabilidad hemodinámica con reanimación adecuada con líquidos y terapia vasopresora 1
- Dosis: 200 mg/día de hidrocortisona, preferiblemente en infusión continua sobre bolos 1
- Duración mínima: Al menos 3 días a dosis completa 1
- Un análisis de subgrupo mostró que pacientes con NAC y shock séptico tratados con hidrocortisona 50 mg IV cada 6 horas más fludrocortisona 50 μg diarios tuvieron mortalidad de 39% versus 51% con placebo 5
SDRA Secundario a Neumonía
- Indicación: SDRA moderado a severo (PaO₂/FiO₂ <200) dentro de los primeros 14 días de inicio 6
- Beneficios: Reducción probable de mortalidad (RR 0.84) y disminución de duración de ventilación mecánica (diferencia de medias -4 días) 2
- Inicio temprano: La iniciación temprana (<72 horas) muestra mejor respuesta que el inicio tardío (≥7 días) 6
Neumonía por Influenza
CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA: No usar corticosteroides en neumonía por influenza debido a aumento de mortalidad (OR 3.06) 2. Esta es una advertencia crítica que debe respetarse.
COVID-19 con Neumonía
- Indicación: Pacientes que requieren oxígeno suplementario o ventilación 1
- Dosis: Dexametasona 6 mg diarios por 10 días (equivalente a aproximadamente 160 mg de hidrocortisona) 1
- Un ensayo con 6,425 pacientes mostró que dexametasona redujo mortalidad a 28 días de 26% a 23% 5
Monitoreo y Efectos Adversos
Hiperglucemia (Efecto Adverso Principal)
- Incidencia: Ocurre en aproximadamente 50% más de pacientes (RR 1.72) 2
- Manejo: Monitoreo estrecho de glucosa sanguínea, especialmente en las primeras 36 horas después de un bolo inicial 6
- En un estudio, 18% de pacientes con metilprednisolona versus 12% con placebo desarrollaron hiperglucemia (P=0.34) 7
Otros Efectos Adversos
No hay aumento significativo en:
- Infecciones secundarias (RR 1.19) 2
- Sangrado gastrointestinal (RR 1.20) 2
- Debilidad neuromuscular (RR 0.85) 2
Estos datos provienen de terapia de corta duración con dosis bajas, lo cual es tranquilizador para el uso en NAC grave 2.
Advertencias Críticas
Dosis Máxima
No exceder 400 mg/día de hidrocortisona equivalente 1, 2. Dosis mayores no han demostrado beneficio adicional y pueden aumentar efectos adversos.
Duración Máxima
Duración máxima recomendada: 7 días para minimizar efectos adversos mientras se mantiene eficacia 2. El régimen típico es 5-7 días a dosis completa seguido de reducción gradual 1, 4.
Momento de Inicio
El tratamiento debe iniciarse dentro de las primeras 36 horas de admisión hospitalaria 7. Un estudio mostró que el inicio temprano es crucial para obtener beneficios clínicos.
Contexto Histórico
Es importante notar que guías más antiguas (2005) establecían que "los esteroides no tienen lugar en el tratamiento de neumonía a menos que esté presente shock séptico" 6. Sin embargo, evidencia reciente de alta calidad ha cambiado esta recomendación para NAC grave, con múltiples ensayos clínicos aleatorizados y metaanálisis demostrando beneficio claro en mortalidad y morbilidad 4, 7, 5.