Traitement de la colite ischémique
Le traitement de la colite ischémique repose principalement sur une prise en charge médicale conservatrice avec réanimation liquidienne, repos intestinal et antibiotiques à large spectre, mais nécessite une intervention chirurgicale urgente en cas de péritonite, d'instabilité hémodynamique ou de nécrose intestinale. 1, 2
Prise en charge médicale initiale (cas non gangreneux)
La majorité des cas de colite ischémique non gangréneuse se résolvent spontanément avec un traitement de soutien 1, 3:
- Repos intestinal absolu avec mise à jeun du patient 1
- Réanimation liquidienne agressive avec cristalloïdes et produits sanguins pour améliorer la perfusion viscérale 2
- Antibiotiques à large spectre administrés immédiatement en raison du risque élevé de translocation bactérienne, poursuivis pendant au moins 4 jours 2
- Correction des anomalies électrolytiques et de l'anémie, car l'acidose métabolique sévère et l'hyperkaliémie peuvent résulter de l'infarctus intestinal 1, 2
- Thromboprophylaxie avec héparine de bas poids moléculaire par voie sous-cutanée 1
- Anticoagulation systémique avec héparine non fractionnée intraveineuse, sauf contre-indication 2
Arrêt des médicaments vasoconstricteurs
Tous les agents vasoconstricteurs doivent être immédiatement arrêtés, incluant la cocaïne, les ergots, la vasopressine, la noradrénaline et les AINS 1
Support nutritionnel
La nutrition entérale est préférée à la nutrition parentérale (taux de complications de 9% versus 35%) chez les patients dénutris, selon la Société Européenne d'Endoscopie Digestive 1
Surveillance clinique rapprochée
Une surveillance intensive est essentielle avec une approche médicale et chirurgicale conjointe 1:
- Signes vitaux quatre fois par jour ou plus fréquemment en cas de détérioration 1
- Examen physique quotidien à la recherche de signes de péritonite (défense, contracture) 1, 2
- Tableau des selles documentant la fréquence, le caractère et la présence de sang 1
- Analyses biologiques sériées incluant lactate, numération leucocytaire, et marqueurs inflammatoires 1, 2
- Imagerie sérielle avec radiographies abdominales simples si dilatation colique (côlon transverse >5 cm) détectée, ou scanner de contrôle en cas de détérioration clinique 1
Indications chirurgicales urgentes
La chirurgie est obligatoire et ne doit pas être retardée dans les situations suivantes 1, 2:
Indications absolues immédiates:
- Péritonite franche avec signes de défense et contracture 2
- Perforation colique 2
- Instabilité hémodynamique avec choc hémorragique ne répondant pas à la réanimation 1, 2
- Hémorragie massive mettant en jeu le pronostic vital 1
- Nécrose intestinale confirmée par imagerie (absence de rehaussement de la paroi intestinale, pneumatose intestinale, gaz portal) 2
Indications relatives:
- Absence d'amélioration ou détérioration clinique dans les 24-48 heures malgré un traitement médical optimal 1, 3
- Acidose lactique persistante suggérant une ischémie transmurale 1
Technique chirurgicale
La stratégie chirurgicale suit un algorithme précis 2:
- Laparotomie médiane avec exploration complète 2
- Résection de tout l'intestin franchement nécrotique sans rétablissement immédiat de la continuité 2, 4
- Colectomie subtotale avec iléostomie est le traitement de choix en cas de colite ischémique sévère avec hémorragie massive ou non-réponse au traitement médical 5, 2
- Chirurgie de contrôle des dégâts avec fermeture abdominale temporaire pour les patients critiques 2
- Procédure de "second look" planifiée 24-48 heures après la chirurgie initiale pour réévaluer la viabilité intestinale et éviter une résection excessive 2
Piège critique: Ne jamais réaliser d'anastomose lors de l'intervention initiale en raison du risque élevé de fistule 2
Prise en charge postopératoire
Les soins intensifs postopératoires se concentrent sur 2:
- Amélioration de la perfusion intestinale et prévention de la défaillance multiviscérale 2
- Surveillance du syndrome de reperfusion, car la libération de produits toxiques après restauration du flux sanguin peut induire une défaillance multiviscérale 2
- Sélection judicieuse des vasopresseurs si nécessaires: privilégier l'association noradrénaline + dobutamine plutôt que la vasopressine pour minimiser l'impact négatif sur la microcirculation intestinale 2
Pièges à éviter
- Retarder la chirurgie en présence de péritonite augmente dramatiquement la mortalité 2
- L'anticoagulation seule est insuffisante et doit être combinée à une revascularisation si indiquée 2
- La thérapie endovasculaire seule n'est pas suffisante lorsqu'une nécrose intestinale est présente 2
- Ne pas confondre avec une colite inflammatoire - les études de selles pour exclure Clostridioides difficile, CMV et autres pathogènes sont obligatoires 1
Pronostic
La mortalité reste très élevée (50-85%) chez les patients présentant une péritonite, soulignant l'importance d'une reconnaissance précoce et d'une intervention chirurgicale rapide 2. La revascularisation améliore significativement la survie avec une mortalité à 30 jours de 42% versus 62% sans revascularisation 2.