Manejo del Sangrado Irregular por Implante Anticonceptivo Subdérmico
Para el sangrado irregular asociado con implantes anticonceptivos, se recomiendan AINEs (celecoxib 200 mg diario o ácido mefenámico 500 mg tres veces al día) por 5 días como primera línea, y anticonceptivos orales combinados de baja dosis por 10-20 días como segunda línea si los AINEs fallan. 1
Algoritmo de Tratamiento
Paso 1: Descartar Causas Subyacentes
Antes de iniciar tratamiento farmacológico, debe descartarse:
- Embarazo (incluyendo embarazo ectópico) 2
- Infecciones de transmisión sexual que pueden causar patrones de sangrado irregular 1
- Interacciones medicamentosas con antibióticos, anticonvulsivantes u otros fármacos 1
- Patología uterina nueva como pólipos o fibromas 1
Si se identifica un problema ginecológico subyacente, debe tratarse la condición o referir para atención especializada antes de proceder con tratamiento sintomático. 1
Paso 2: Tratamiento de Primera Línea - AINEs
Los AINEs son el tratamiento inicial recomendado durante los días de sangrado activo:
- Celecoxib 200 mg vía oral diariamente por 5 días, que demostró cese significativo del sangrado dentro de 7 días comparado con placebo 1
- Ácido mefenámico 500 mg vía oral tres veces al día por 5 días, igualmente efectivo para lograr cese del sangrado en 7 días 1
La duración del tratamiento con AINEs debe ser de 5-7 días durante los episodios de sangrado. 1
Paso 3: Tratamiento de Segunda Línea - Terapia Hormonal
Si los AINEs no son efectivos y la paciente es médicamente elegible, considerar:
- Anticonceptivos orales combinados de baja dosis por 10-20 días 1, 2
- Estrógeno solo por 10-20 días como alternativa 1
La evidencia muestra que los anticonceptivos orales combinados (etinilestradiol 50 mcg + levonorgestrel 250 mcg) son superiores al estrógeno solo, reduciendo los días de sangrado durante tratamiento a 2.6 días versus 5.4 días con estrógeno solo. 3 Un estudio más reciente confirmó que el 76.2% de mujeres tratadas con anticonceptivos orales combinados (20 mcg etinilestradiol/150 mcg desogestrel) por dos ciclos continuos detuvieron el sangrado en 7 días, comparado con solo 35.7% con AINEs. 4
Consideraciones Importantes
Eficacia Relativa de Tratamientos
Los anticonceptivos orales combinados son más efectivos que los AINEs para el manejo del sangrado irregular por implante, pero los AINEs deben intentarse primero por su menor perfil de efectos adversos y menor duración de tratamiento. 4
El ibuprofeno NO es confiable: La evidencia es contradictoria, con un estudio mostrando reducción de días de sangrado y otro sin diferencias significativas comparado con placebo. 1 Por esto, se prefieren celecoxib o ácido mefenámico.
La aspirina NO debe usarse ya que no resultó en diferencias significativas en la duración del sangrado y puede aumentar el sangrado en algunos pacientes. 1, 5
Cuándo Considerar Cambio de Método
Si el sangrado irregular persiste a pesar del tratamiento y la mujer lo encuentra inaceptable, debe:
- Proporcionar consejería sobre métodos anticonceptivos alternativos 1
- Ofrecer cambio a otro método si lo desea 1
Advertencias Especiales
- Mujeres en terapia anticoagulante tienen mayor riesgo, con 32% de incidencia de sangrado uterino anormal en usuarias de inhibidores del factor Xa 2
- Sangrado muy abundante requiere evaluación urgente para descartar inestabilidad hemodinámica 2
- La consejería anticipatoria sobre patrones de sangrado esperados reduce las tasas de discontinuación 1, 5
Contexto Clínico
Es importante recordar que el sangrado irregular no es dañino en sí mismo: 22% de usuarias de implante de etonogestrel experimentan amenorrea y 34% manchado infrecuente, mientras que solo 7% reportan sangrado frecuente y 18% sangrado prolongado. 1 La tranquilización y consejería mejorada sobre estos patrones esperados ha demostrado reducir la discontinuación del método. 1