What are the uses of hypertonic saline in neurosurgery?

Usos del Suero Hipertónico en Neurocirugía

Recomendación Principal

El suero hipertónico al 7.5% (250 mL en bolo) administrado durante 15-20 minutos es el tratamiento más efectivo para reducir la presión intracraneal elevada en pacientes neuroquirúrgicos, con objetivo de sodio sérico de 145-155 mmol/L 1.

Indicaciones Específicas en Neurocirugía

Trauma Craneoencefálico Severo

• El suero hipertónico al 7.5% (250 mL por bolo) es más efectivo que volúmenes equivalentes de manitol al 20% para reducir la presión intracraneal 1
• Reduce significativamente tanto el número como la duración de episodios de hipertensión intracraneal 1
• En pacientes con PIC basal >31 mmHg, el suero hipertónico disminuye la PIC en promedio 14.2 mmHg 2
• Debe preferirse sobre manitol cuando existe hipovolemia o hipotensión 3

Hemorragia Subaracnoidea

• Administrar como infusión continua de suero hipertónico al 3% con objetivo de sodio sérico 145-155 mmol/L 1
• Reduce efectivamente los episodios de crisis de PIC 4
• El efecto máximo se observa a los 10-15 minutos y dura 2-4 horas 1

Hemorragia Intracerebral

• Infusión continua de suero hipertónico al 3% con objetivo de sodio sérico 145-155 mmol/L 1
• Reduce el edema perihematoma y las crisis de PIC 1
• Produce mayor presión de perfusión cerebral y menor contenido de agua en sustancia blanca lesionada comparado con manitol 1
• Requiere monitoreo continuo de la presión intracraneal 1

Infarto Cerebral Maligno de Arteria Cerebral Media

• El suero hipertónico está indicado como terapia osmótica cuando hay deterioro clínico por edema cerebral 1
• Administrar en bolo de 7.5% o infusión continua de 3% con objetivo de sodio 145-155 mmol/L 1
• Clasificación Clase IIa (razonable) con Nivel de Evidencia C según AHA/ASA 1
• Puede ser más efectivo que manitol en dosis equiosmolares 1

Edema Cerebral Postoperatorio

• Infusión de suero hipertónico al 3% reduce efectivamente la PIC en las primeras 12 horas 5
• Disminuye el desplazamiento lateral del cerebro (de 3.1±1.6 a 1.1±0.7 mm) 5
• Particularmente efectivo en edema post-biopsia cerebral o post-resección de malformaciones 6

Insuficiencia Hepática Aguda con Edema Cerebral

• Infusión continua de suero hipertónico al 3% con objetivo de sodio 145-155 mmol/L 1
• Estrategia validada para reducir PIC en esta población 1

Protocolo de Administración

Dosis en Bolo

• 7.5% suero hipertónico: 250 mL durante 15-20 minutos 1
• Puede usarse 23.4% suero hipertónico: 30 mL durante 15 minutos para PIC refractaria 2
• Re-administración solo si sodio sérico <155 mmol/L 1

Infusión Continua

• 3% suero hipertónico en infusión continua 1
• Objetivo: sodio sérico 145-155 mmol/L 1
• Duración promedio de tratamiento: 7.6 días en población pediátrica 1

Monitoreo Obligatorio

Parámetros Electrolíticos

• Medir sodio sérico dentro de las 6 horas posteriores al bolo 1
• No exceder sodio sérico de 155-160 mmol/L 1
• Monitorear balance de líquidos, sodio y cloruro 1
• Mantener osmolaridad sérica <320 mOsm/L 3

Parámetros Hemodinámicos

• Mantener presión de perfusión cerebral >70 mmHg 1
• Monitoreo continuo de PIC cuando se usa en hemorragia intracerebral 1
• El suero hipertónico mejora la PPC en promedio 6 mmHg cuando la PPC basal es <70 mmHg 2

Mecanismo de Acción

• Crea gradiente de presión osmótica a través de la barrera hematoencefálica 1
• Desplaza agua del tejido cerebral al ambiente hipertónico 1
• Efecto máximo: 10-15 minutos; duración: 2-4 horas 1
• Dosis equiosmótica aproximada: 250 mOsm 3

Comparación con Manitol

Ventajas del Suero Hipertónico

• Mayor duración del efecto 3
• Estancias más cortas en UCI 3
• Mejor mantenimiento de presión de perfusión cerebral sin causar hipovolemia 3
• Preferir en pacientes con hipovolemia o hipotensión 3
• Reduce más rápidamente la PIC en dosis equiosmolares 1

Ventaja del Manitol

• Único tratamiento asociado con mejoría de oxigenación cerebral 3
• Preferir cuando ya existe hipernatremia 3
• Preferir cuando la oxigenación cerebral es prioridad 3

Eficacia Comparable

• Ambos son igualmente efectivos en dosis equiosmóticas (aproximadamente 250 mOsm) 3
• No usar en conjunto; elegir uno u otro 1

Complicaciones y Precauciones

Efectos Adversos

• Hipernatremia e hipercloremia 3
• Edema pulmonar (requirió suspensión en algunos casos) 5
• Diabetes insípida (requirió suspensión en algunos casos) 5
• Riesgo de apertura osmótica de barrera hematoencefálica con cargas osmolares muy altas 4

Prevención de Síndrome de Desmielinización Osmótica

• Evitar corrección rápida o excesiva de sodio 1
• No se ha reportado síndrome de desmielinización osmótica con monitoreo apropiado, incluso con bolos de 23.4% 1
• No re-administrar hasta que sodio sérico sea <155 mmol/L 1

Contraindicaciones Importantes

• No usar para reanimación con volumen en shock hemorrágico 1
• No administrar profilácticamente sin evidencia de hipertensión intracraneal 3
• Evitar en pacientes con hipernatremia preexistente 3

Limitaciones Críticas del Tratamiento

Evidencia sobre Desenlaces

• No existe evidencia de que mejore desenlaces neurológicos (Grado B) o supervivencia (Grado A) 1
• A pesar de reducir efectivamente la PIC, no hay beneficio comprobado en RCTs para desenlaces centrados en el paciente 1
• Mortalidad permanece alta (50-70%) en pacientes con PIC elevada a pesar de manejo médico intensivo 3

Contexto Clínico

• Es una medida temporalizadora antes de tratamiento definitivo como craniectomía descompresiva 3
• Debe usarse solo para hipertensión intracraneal documentada 3
• En infarto maligno de ACM, considerar en contexto de estrategia global incluyendo elevación de cabecera y craniectomía descompresiva 1

Poblaciones Pediátricas

• Infusión continua de 3% suero hipertónico con objetivo de sodio 145-155 mmol/L 1
• Produce mayor reducción de PIC y mejores desenlaces comparado con manitol en niños 1
• Menor duración de ventilación mecánica, estancia en UCIP, mortalidad y neurodiscapacidad 1