Tratamiento de Infección del Torrente Sanguíneo Asociada a Hemodiálisis con Cefepime
Para infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéter de hemodiálisis, se debe remover el catéter inmediatamente e iniciar cefepime intravenoso (cefalosporina de tercera o cuarta generación preferida) ajustado a la función renal, administrado post-diálisis, por 10-14 días para infecciones no complicadas. 1, 2
Manejo del Catéter (Crítico para el Éxito)
La remoción del catéter es obligatoria para infecciones por bacilos gram-negativos en pacientes con hemodiálisis, ya que el tratamiento antibiótico solo tiene una tasa de fracaso 5 veces mayor comparado con la remoción del catéter 1, 2. Las opciones son:
- Opción preferida: Remover el catéter infectado e insertar uno temporal nuevo en un sitio anatómico diferente 2
- Alternativa aceptable: Intercambio del catéter con guía metálica si el paciente está asintomático después de 2-3 días de terapia antibiótica y no hay evidencia de infección metastásica 1
- Nunca usar: Antibióticos intravenosos solos sin manejo del catéter - esto resulta en recurrencia de bacteriemia en la mayoría de los pacientes 1, 2
Selección y Dosificación de Cefepime
Dosis Inicial y Ajuste Renal
Cefepime es la cefalosporina de elección porque permite dosificación post-diálisis y tiene amplio espectro contra gram-negativos, evitando la ototoxicidad irreversible de los aminoglucósidos 1, 2.
Esquema de dosificación según aclaramiento de creatinina: 3
- CrCl >60 mL/min: 2 g IV cada 8-12 horas
- CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV cada 12-24 horas
- CrCl 11-29 mL/min: 1 g IV cada 24 horas
- CrCl <11 mL/min: 500 mg IV cada 24 horas
- Hemodiálisis: 1 g el día 1, luego 500 mg cada 24 horas, administrado POST-diálisis 3
Dosificación Post-Diálisis Optimizada
Para pacientes en hemodiálisis tres veces por semana, un esquema alternativo basado en evidencia reciente muestra: 4
- Antes de intervalo de 48 horas: 1 g post-diálisis (o 1.5 g si infección por Pseudomonas aeruginosa)
- Antes de intervalo de 72 horas: 1.5 g post-diálisis (o 2 g si P. aeruginosa)
- La diálisis remueve aproximadamente 81% del cefepime, por lo que siempre administrar después de la sesión de diálisis 4
Nota importante: Los pacientes anúricos tienen concentraciones más altas de cefepime comparados con aquellos con diuresis residual, lo que puede requerir ajuste de dosis 4
Cobertura Empírica Inicial
Mientras se esperan resultados de cultivos y susceptibilidad, iniciar: 2, 5
- Vancomicina (para cobertura de MRSA y cocos gram-positivos) PLUS
- Cefepime (para cobertura de gram-negativos incluyendo Klebsiella pneumoniae, E. coli, Enterobacter spp., y P. aeruginosa)
Dosificación de vancomicina en hemodiálisis: 5
- Dosis de carga: 20 mg/kg (peso real)
- Mantenimiento: 500 mg durante los últimos 30 minutos de cada sesión de diálisis subsecuente
Duración del Tratamiento
Infecciones no complicadas: 10-14 días después de la remoción del catéter 1, 2
Infecciones complicadas requieren tratamiento prolongado: 1, 2
- Bacteriemia persistente >72 horas: 4-6 semanas
- Tromboflebitis séptica o endocarditis: 4-6 semanas
- Osteomielitis: 6-8 semanas
Monitoreo y Seguimiento
- Hemocultivos de seguimiento: Obtener a las 72 horas después de iniciar terapia para documentar eliminación de bacteriemia 2
- Si los cultivos permanecen positivos: Extender terapia a 4-6 semanas y evaluar para infección metastásica 2
- Cultivos de vigilancia: Obtener 1 semana después de completar el curso de antibióticos si el catéter fue retenido 1, 6
- Si cultivos de vigilancia son positivos: Remover el catéter y colocar uno nuevo después de obtener cultivos negativos 1
Consideraciones Especiales por Patógeno
Para Staphylococcus aureus
Remoción del catéter es mandatoria - la terapia de bloqueo antibiótico tiene solo 40-55% de éxito para S. aureus comparado con 87-100% para gram-negativos 1
Para Gram-Negativos (Klebsiella, E. coli, Enterobacter)
- Cefepime es altamente efectivo 1, 2
- Para organismos productores de AmpC beta-lactamasa, cefepime es equivalente a carbapenems con menos eventos adversos neurológicos 1, 7
- Precaución: Si el MIC de cefepime es ≥8 mg/L (categoría susceptible dosis-dependiente), considerar cambiar a carbapenem 1
Para Pseudomonas aeruginosa
- Requiere dosis más altas de cefepime (2 g cada 8 horas en función renal normal, ajustado para diálisis) 3
- En hemodiálisis: usar 1.5-2 g post-diálisis dependiendo del intervalo 4
- Monitorear niveles pre-diálisis para asegurar que excedan MIC90 (>8 mg/L) 4
Criterios de Hospitalización
Hospitalización está indicada solo para: 1, 2
- Sepsis severa
- Infección metastásica (endocarditis, osteomielitis, abscesos)
- Inestabilidad hemodinámica
La mayoría de los pacientes pueden ser tratados ambulatoriamente con antibióticos post-diálisis 1, 4
Errores Comunes a Evitar
NO usar aminoglucósidos (gentamicina, tobramicina) en pacientes en diálisis - riesgo sustancial de ototoxicidad irreversible 1, 2, 5
NO usar antibióticos solos sin manejo del catéter - esto garantiza fracaso del tratamiento 1, 2
NO administrar cefepime antes de la diálisis - la diálisis remueve 68-81% del medicamento 3, 4
NO usar dosis estándar sin ajuste renal - el cefepime se acumula y puede causar neurotoxicidad (convulsiones, encefalopatía) 3
NO asumir que todos los gram-negativos responderán igual - P. aeruginosa requiere dosis más altas y monitoreo más estricto 4
NO ignorar la función renal residual - pacientes con diuresis residual tienen niveles más bajos de cefepime y pueden necesitar dosis mayores 4
Consideraciones de Eficacia
Cefepime en monoterapia post-diálisis ha demostrado: 4, 8
- Tasas de curación de 72-76% para infecciones asociadas a catéter
- Buena tolerabilidad sin efectos adversos significativos
- Costo-efectividad superior comparado con vancomicina más aminoglucósidos
Para infecciones por organismos productores de AmpC, cefepime es no-inferior a carbapenems con menos eventos adversos neurológicos y menor estancia hospitalaria 7