What is the recommended treatment for an infection caused by Klebsiella pneumoniae and Enterococcus faecium?

Tratamiento de Infección por Klebsiella pneumoniae y Enterococcus faecium

Para infecciones polimicrobianas por Klebsiella pneumoniae y Enterococcus faecium, se debe iniciar terapia combinada que cubra ambos patógenos: ceftazidima-avibactam 2.5g IV cada 8 horas (o meropenem-vaborbactam 4g IV cada 8 horas) para Klebsiella resistente a carbapenémicos más linezolid 600mg IV cada 12 horas para Enterococcus faecium, ajustando según susceptibilidad antimicrobiana. 1, 2

Algoritmo de Tratamiento Según Patrón de Resistencia

Para Klebsiella pneumoniae

Si es susceptible a carbapenémicos:

• Carbapenémicos (meropenem, imipenem o ertapenem) como terapia de primera línea 2, 3
• Ertapenem muestra resultados similares o superiores comparado con imipenem/meropenem para infecciones del torrente sanguíneo 2

Si es resistente a carbapenémicos (CRKP):

• Primera línea: Ceftazidima-avibactam 2.5g IV cada 8 horas infundido en 3 horas, con tasa de éxito clínico de 81.6% en infecciones intraabdominales complicadas 1, 2, 3
• Alternativa equivalente: Meropenem-vaborbactam 4g IV cada 8 horas, preferido específicamente para neumonía por mejor penetración en líquido de revestimiento epitelial 2, 3
• Segunda línea: Imipenem-cilastatina-relebactam 1.25g IV cada 6 horas cuando las opciones de primera línea no están disponibles 2

Para cepas productoras de metalo-β-lactamasa (MBL):

• Combinación de ceftazidima-avibactam más aztreonam con eficacia del 70-90% 2

Para Enterococcus faecium

Terapia de primera línea:

• Linezolid 600mg IV o PO cada 12 horas (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad) 1
• La duración del tratamiento depende del sitio de infección y respuesta clínica 1

Alternativas para bacteriemia por VRE:

• Daptomicina en dosis alta 8-12 mg/kg/día o en combinación con β-lactámicos (penicilinas, cefalosporinas o carbapenémicos) 1
• La mortalidad fue 35.7% para daptomicina versus 32.8% para linezolid (RR 1.24; IC 95% 1.02-1.50; p=0.03) 1

Para infecciones intraabdominales por VRE:

• Tigeciclina 100mg IV dosis de carga, luego 50mg IV cada 12 horas 1, 4
• Tasa de éxito global de 97.6% en estudios que incluyen infecciones intraabdominales 1

Consideraciones Específicas para Infección Polimicrobiana

Cobertura empírica inicial:

• En infecciones intraabdominales asociadas a cuidados de la salud, se debe incluir cobertura anti-enterocócica empírica, especialmente en pacientes con infección postoperatoria, uso previo de cefalosporinas, inmunocomprometidos o con enfermedad valvular cardíaca 1
• La terapia anti-enterocócica debe dirigirse contra Enterococcus faecalis inicialmente, usando ampicilina, piperacilina-tazobactam o vancomicina según susceptibilidad 1

Terapia combinada para CRKP severa:

• Para infecciones severas por CRKP con alto riesgo de mortalidad, se recomienda terapia combinada con dos o más antibióticos activos in vitro (HR ajustado 0.56; IC 95% 0.34-0.91) 2
• La mortalidad a 28 días fue 13.3% en el grupo de terapia combinada comparado con 57.8% en monoterapia (p=0.01) 5

Duración del Tratamiento

Según sitio de infección:

• Infecciones del torrente sanguíneo: 7-14 días 2
• Infecciones urinarias complicadas: 5-7 días 2
• Infecciones intraabdominales complicadas: 5-14 días 2, 4
• Neumonía nosocomial/asociada a ventilador: 10-14 días 2

Trampas Críticas a Evitar

Errores comunes en el tratamiento de Klebsiella:

• Evitar cefepime para Klebsiella productora de ESBL cuando la CIM está en categoría susceptible dosis-dependiente, debido a mayor mortalidad (p=0.045) 2
• Las fluoroquinolonas ya no son apropiadas como primera línea debido a resistencia generalizada 2
• Monoterapia con colistina muestra pobre eficacia con aproximadamente uno de cada tres pacientes muriendo y <70% logrando respuesta clínica/microbiológica 2

Consideraciones para Enterococcus:

• Es crucial diferenciar colonización de infección verdadera antes de prescribir empíricamente agentes anti-VRE 1
• Para E. faecalis, ampicilina sigue siendo el fármaco de elección independientemente de la susceptibilidad a ampicilina en infecciones urinarias, usando dosis altas (18-30g IV diarios) o amoxicilina 500mg PO/IV cada 8 horas 1

Requisitos diagnósticos críticos:

• Obtener pruebas moleculares rápidas inmediatamente para identificar tipos específicos de carbapenemasas (KPC vs OXA-48 vs MBL) para guiar terapia apropiada 2, 3
• El tiempo desde la recolección del hemocultivo hasta el inicio de antibiótico activo influye en los resultados en pacientes críticamente enfermos 2

Advertencia sobre tigeciclina:

• Se observó aumento en mortalidad por todas las causas en metaanálisis de ensayos clínicos fase 3 y 4 (diferencia de riesgo 0.6%; IC 95% 0.1-1.2) 4
• Tigeciclina NO está recomendada como monoterapia para neumonía 1, 2
• Debe reservarse para situaciones donde tratamientos alternativos no son adecuados 4

Consulta con infectología:

• Se recomienda altamente consulta con infectología en el manejo de todas las infecciones por organismos multirresistentes 2
• La infusión prolongada de β-lactámicos se recomienda para patógenos con concentraciones inhibitorias mínimas elevadas 2