¿Por qué se generan amenorreas?
Las amenorreas se generan principalmente por cuatro mecanismos fisiopatológicos: disfunción del eje hipotálamo-hipófisis (amenorrea hipotalámica funcional), hiperandrogenismo ovárico (síndrome de ovario poliquístico), hiperprolactinemia, e insuficiencia ovárica primaria. 1, 2
Mecanismos Fisiopatológicos Principales
Amenorrea Hipotalámica Funcional (20-35% de casos)
- La disponibilidad energética baja interrumpe el eje hipotálamo-hipófisis-gonadal, alterando la pulsatilidad de la hormona luteinizante, lo que causa disfunción menstrual manifestada como oligo-amenorrea 1
- El estrés crónico causa reducción funcional en la secreción pulsátil de GnRH desde el hipotálamo, disminuyendo los pulsos de LH y FSH, previniendo la ovulación y menstruación 2
- Las neuronas de kisspeptina sirven como puente crítico entre el sistema de respuesta al estrés y el eje reproductivo, mediando los efectos del estrés sobre la menstruación 2
- Las hormonas del estrés, particularmente cortisol y catecolaminas, suprimen directamente el generador de pulsos de GnRH 2
- Estas alteraciones hormonales resultan en disminución de estradiol y progesterona, no en aumento 1
Síndrome de Ovario Poliquístico (4-6% de población general)
- El SOP es la causa más común de ciclos menstruales irregulares, afectando aproximadamente 4-6% de mujeres en la población general 2
- La patogénesis del SOP involucra aceleración de la secreción pulsátil de GnRH, resistencia a la insulina, hiperinsulinemia y desregulación metabólica 3
- Las anormalidades del eje reproductivo se manifiestan como hipersecreción de hormona luteinizante, hiperactividad de células estromales tecales ováricas, e hipofunción del eje FSH-células de la granulosa, resultando en hiperandrogenismo, hirsutismo, arresto folicular y aciclicidad ovárica 3
- Los hallazgos de laboratorio típicamente muestran una relación LH:FSH >2, lo cual sugiere fuertemente SOP 2
Hiperprolactinemia (20% de casos)
- La hiperprolactinemia representa aproximadamente 20% de los casos de amenorrea secundaria 1, 2
- Las convulsiones generalizadas y las convulsiones que involucran los lóbulos temporales conducen a elevaciones postictales de prolactina 3
- La hiperprolactinemia funcional causa polimenorrea, oligomenorrea o amenorrea, subfertilidad, galactorrea e hirsutismo 3
Insuficiencia Ovárica Primaria
- La insuficiencia ovárica primaria se caracteriza por niveles elevados de FSH y LH 1
- La amenorrea hipotalámica, también llamada hipogonadismo hipogonadotrópico, se ha encontrado en 12% de 50 mujeres consecutivas con epilepsia del lóbulo temporal, mientras que se estima que afecta solo al 1.5% de la población general 3
- La amenorrea hipotalámica está asociada con secreción alterada de gonadotropinas hipofisarias con niveles bajos de hormona luteinizante 3
Causas Adicionales Importantes
Disfunción Tiroidea
- Tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo pueden causar irregularidades menstruales al afectar el eje hipotálamo-hipófisis-ovárico 2
Enfermedad Hepática Avanzada
- La enfermedad hepática avanzada causa irregularidades menstruales en >25% de mujeres a través de metabolismo alterado de estrógenos y disrupción del eje hipotálamo-hipófisis 2
Epilepsia y Medicamentos Antiepilépticos
- La epilepsia puede afectar directamente el eje hipotálamo-hipófisis y aumentar el riesgo de amenorrea 1
- Muchos de los medicamentos antiepilépticos antiguos—incluyendo carbamazepina, fenobarbital y fenitoína—inducen la degradación de hormonas esteroides dependiente del citocromo P450 hepático y la producción de globulinas de unión a hormonas sexuales (SHBG), reduciendo así las concentraciones séricas de hormonas sexuales biológicamente activas 3
Trampa Diagnóstica Crítica: AHF-PCOM vs SOP Verdadero
- Aproximadamente 40-47% de mujeres con amenorrea hipotalámica funcional tienen morfología ovárica poliquística (AHF-PCOM), lo cual puede ser mal diagnosticado como SOP 2
- Esta distinción es crítica porque AHF-PCOM requiere corrección del déficit energético como tratamiento primario, no terapia dirigida a SOP 2
Consecuencias de Salud
- La disminución de la densidad mineral ósea y el aumento del riesgo de fracturas por estrés son complicaciones importantes de la amenorrea, particularmente en estados hipoestrogénicos 1, 4
- En el contexto de oligo-amenorrea con estrógeno bajo, la microarquitectura ósea se ve afectada negativamente, llevando a disminución del número trabecular y grosor cortical 1
- Cuando los niveles de estrógeno son aberrantemente subfisiológicos, la actividad osteoclástica predomina y se pierde masa ósea 1