Nortriptilina na Profilaxia de Cefaleia
A nortriptilina não possui evidência científica adequada para profilaxia de nenhum tipo de cefaleia, incluindo enxaqueca. 1
Evidência Disponível para Antidepressivos Tricíclicos
Amitriptilina: O Único Tricíclico com Suporte Consistente
A amitriptilina é o único antidepressivo tricíclico com evidência consistente de eficácia na prevenção de enxaqueca, com doses eficazes variando de 30 a 150 mg/dia 1
A diretriz do VA/DoD de 2024 recomenda especificamente a amitriptilina (não nortriptilina) para prevenção de cefaleia do tipo tensional crônica 1
Um estudo comparativo demonstrou que a amitriptilina foi superior em pacientes com enxaqueca mista e cefaleia tensional, enquanto propranolol foi mais eficaz para enxaqueca isolada 1
Ausência de Evidência para Nortriptilina
As diretrizes de 2002 do Annals of Internal Medicine afirmam explicitamente que "não há evidência para o uso de nortriptilina" na prevenção de enxaqueca 1
Nenhuma diretriz atual (incluindo a mais recente do VA/DoD de 2024) menciona ou recomenda nortriptilina para qualquer tipo de cefaleia 1
Um estudo de 2009 avaliou nortriptilina 20 mg/dia e demonstrou que o tratamento com nortriptilina isolada não foi eficaz para prevenção de enxaqueca 2
Especificidade por Tipo de Cefaleia
Para Enxaqueca (Episódica ou Crônica)
Não há evidência controlada demonstrando eficácia da nortriptilina 1
Opções com evidência forte incluem: candesartan, telmisartan, erenumab, fremanezumab, galcanezumab para enxaqueca episódica 1
Para enxaqueca crônica: onabotulinumtoxinA é a única terapia aprovada pela FDA 1
Para Cefaleia do Tipo Tensional
A amitriptilina (não nortriptilina) é recomendada especificamente para cefaleia tensional crônica 1
Um estudo de 1998 demonstrou que amitriptilina foi eficaz em cefaleia tensional crônica, mas não em cefaleia tensional episódica 3
Não existe evidência para nortriptilina nesta indicação 1
Comparação Direta: Venlafaxina vs Nortriptilina
Um estudo randomizado de 2024 comparou venlafaxina (37,5 mg duas vezes ao dia) com nortriptilina (25 mg uma vez ao dia) em 210 pacientes com enxaqueca 4
Ambos os medicamentos reduziram intensidade, frequência e duração das crises, mas a venlafaxina demonstrou frequência significativamente menor de cefaleia no dia 90 (p=0,011) 4
A venlafaxina apresentou incidência estatisticamente menor de reações adversas comparada à nortriptilina (p=0,005), com 33 versus 53 eventos adversos 4
Armadilhas Clínicas Importantes
Não extrapole a eficácia da amitriptilina para outros tricíclicos: apesar de compartilharem classe farmacológica, apenas amitriptilina possui evidência robusta 1, 5
A eficácia dos antidepressivos varia amplamente entre diferentes agentes, mesmo dentro da mesma classe 5
A melhora da cefaleia não está fortemente relacionada à melhora de sintomas depressivos comórbidos, sugerindo mecanismos de ação distintos 5
Doses baixas de nortriptilina (20 mg/dia) demonstraram ineficácia; doses mais altas não foram adequadamente estudadas 2
Recomendação Prática Baseada em Evidência
Para profilaxia de enxaqueca, utilize amitriptilina (30-150 mg/dia) ou agentes com evidência forte como candesartan, telmisartan, ou anticorpos monoclonais anti-CGRP 1. Se houver contraindicação aos tricíclicos ou intolerância à amitriptilina, considere venlafaxina (que possui evidência preliminar) ao invés de nortriptilina 5, 4.
Para cefaleia tensional crônica, utilize amitriptilina especificamente 1, 3. Não há justificativa baseada em evidência para uso de nortriptilina em qualquer tipo de cefaleia 1.