Tratamiento de Triglicéridos Elevados
Clasificación y Enfoque Inicial
El tratamiento de la hipertrigliceridemia debe estratificarse según la severidad: para niveles ≥500 mg/dL, se requiere terapia inmediata con fibratos para prevenir pancreatitis aguda; para niveles de 200-499 mg/dL, las estatinas son primera línea si hay riesgo cardiovascular elevado o LDL-C elevado; y para niveles de 150-199 mg/dL, las modificaciones del estilo de vida son el pilar fundamental del tratamiento. 1, 2, 3
Clasificación por Severidad
- Normal: <150 mg/dL 1, 2, 3
- Leve: 150-199 mg/dL 1, 2, 3
- Moderado: 200-499 mg/dL 1, 2, 3
- Severo: 500-999 mg/dL 1, 2, 3
- Muy severo: ≥1,000 mg/dL 1, 2, 3
Evaluación de Causas Secundarias
Antes de iniciar tratamiento farmacológico, es crítico evaluar y corregir causas secundarias que pueden estar elevando los triglicéridos:
- Diabetes no controlada: La hiperglucemia es frecuentemente el factor primario en hipertrigliceridemia severa; optimizar el control glucémico puede reducir dramáticamente los triglicéridos independientemente de medicamentos lipídicos 1, 4
- Consumo excesivo de alcohol: Incluso 1 onza diaria aumenta los triglicéridos en 5-10%, y el alcohol puede precipitar pancreatitis hipertrigliceridémica 1, 4
- Hipotiroidismo: Debe evaluarse con TSH 1, 4
- Enfermedad renal o hepática: Contribuyen al metabolismo alterado de triglicéridos 1, 4
- Medicamentos: Tiazidas, beta-bloqueadores, estrógenos, corticosteroides, antirretrovirales, antipsicóticos 1, 3
Modificaciones del Estilo de Vida
Pérdida de Peso
- Objetivo: 5-10% del peso corporal, lo cual reduce triglicéridos en 20% 1, 2, 3
- En algunos pacientes, la pérdida de peso puede reducir triglicéridos hasta 50-70% 1
- Por cada kilogramo perdido, los triglicéridos disminuyen aproximadamente 1.5-1.9 mg/dL 1
Modificaciones Dietéticas (según severidad)
Para hipertrigliceridemia leve a moderada (150-499 mg/dL):
- Restringir azúcares añadidos a <6% de calorías totales diarias 1, 2, 3
- Limitar grasa total a 30-35% de calorías totales 1, 2, 3
- Restringir grasas saturadas a <7% de calorías totales 1, 3
Para hipertrigliceridemia severa (500-999 mg/dL):
- Restringir grasa total a 20-25% de calorías totales 1, 2, 3
- Eliminar completamente todos los azúcares añadidos 1, 2, 3
- Abstinencia completa de alcohol 1, 2, 3
Para hipertrigliceridemia muy severa (≥1,000 mg/dL):
- Restringir grasa total a 10-15% de calorías diarias 1, 2, 3
- En algunos casos, considerar restricción extrema de grasa (<5% de calorías) hasta que los triglicéridos sean ≤1,000 mg/dL 1
- Eliminar completamente azúcares añadidos y alcohol 1, 3
Actividad Física
- Mínimo 150 minutos/semana de actividad aeróbica de intensidad moderada o 75 minutos/semana de actividad vigorosa 1, 2, 3
- El ejercicio aeróbico regular reduce triglicéridos aproximadamente 11% 1, 4
Ácidos Grasos Omega-3 de Fuentes Alimentarias
- Consumir ≥2 porciones (8+ onzas) por semana de pescado graso (salmón, trucha, sardinas, anchoas) 1
Tratamiento Farmacológico
Hipertrigliceridemia Severa a Muy Severa (≥500 mg/dL)
Los fibratos son terapia de primera línea para prevenir pancreatitis aguda:
- Fenofibrato 54-160 mg diarios debe iniciarse inmediatamente 1, 2, 3, 5, 4
- Reduce triglicéridos en 30-50% 1, 2, 3, 5, 4
- El fenofibrato tiene mejor perfil de seguridad que gemfibrozil cuando se combina con estatinas 1, 4
- Ajustar dosis según función renal: iniciar con 54 mg diarios en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada 5
- Evitar en insuficiencia renal severa 5
Puntos críticos:
- No retrasar el inicio de fibratos mientras se intentan solo modificaciones del estilo de vida cuando triglicéridos ≥500 mg/dL 1
- No iniciar con estatinas en monoterapia cuando triglicéridos ≥500 mg/dL, ya que solo proporcionan reducción de 10-30% 1
- Una vez que los triglicéridos caen por debajo de 500 mg/dL, reevaluar LDL-C y considerar agregar estatina si está elevado o el riesgo cardiovascular es alto 1, 2
Hipertrigliceridemia Moderada (200-499 mg/dL)
Las estatinas son primera línea si hay LDL-C elevado o riesgo cardiovascular aumentado:
- Estatinas de intensidad moderada a alta (atorvastatina 10-40 mg o rosuvastatina 5-20 mg diarios) 1, 4
- Proporcionan reducción de triglicéridos de 10-30% dependiente de la dosis 1, 2, 3, 4
- Meta secundaria: No-HDL-C <130 mg/dL (calculado como colesterol total menos HDL-C) 1, 4
Si los triglicéridos permanecen >200 mg/dL después de 3 meses de estatinas optimizadas y modificaciones del estilo de vida:
Considerar agregar ácidos grasos omega-3 de prescripción (icosapent etil 2-4 g/día) para pacientes con enfermedad cardiovascular establecida O diabetes con ≥2 factores de riesgo adicionales 1, 4
Icosapent etil demostró reducción de 25% en eventos cardiovasculares adversos mayores (NNT = 21) 1, 4
Monitorear riesgo aumentado de fibrilación auricular con omega-3 de prescripción 1
Alternativa: Fenofibrato 54-160 mg diarios si no se cumplen criterios para icosapent etil 1, 4
Hipertrigliceridemia Leve (150-199 mg/dL)
- Priorizar modificaciones del estilo de vida 1, 4
- Considerar estatinas si el riesgo ASCVD a 10 años es ≥7.5% y triglicéridos persistentemente elevados ≥175 mg/dL constituyen un factor de riesgo cardiovascular 1
- Para riesgo ASCVD 5% a <7.5%, discutir con el paciente el inicio de estatinas 1
Consideraciones de Seguridad en Terapia Combinada
Estatinas + Fibratos
- Usar dosis más bajas de estatinas (atorvastatina 10-20 mg máximo) cuando se combina con fenofibrato para minimizar riesgo de miopatía 1, 4
- Preferir fenofibrato sobre gemfibrozil: el gemfibrozil tiene riesgo significativamente mayor de miopatía cuando se combina con estatinas 1, 4
- Monitorear: creatina quinasa (CPK) basal y de seguimiento, especialmente en pacientes >65 años o con enfermedad renal 1, 4
- Tomar fibratos en la mañana y estatinas en la noche para minimizar concentraciones pico 1
Medicamentos que NO Deben Usarse
- Niacina: no mostró beneficio cardiovascular cuando se agregó a estatinas, con riesgo aumentado de diabetes de nuevo inicio y alteraciones gastrointestinales 1
- Secuestradores de ácidos biliares: relativamente contraindicados cuando triglicéridos >200 mg/dL 1
Monitoreo y Seguimiento
- Reevaluar panel lipídico en ayunas en 6-12 semanas después de implementar modificaciones del estilo de vida 1, 2, 3
- Reevaluar lípidos 4-8 semanas después de iniciar o ajustar terapia farmacológica 1
- Considerar reducir dosis de fenofibrato si los niveles lipídicos caen significativamente por debajo del rango objetivo 5
- Suspender terapia en pacientes que no tienen respuesta adecuada después de dos meses de tratamiento con dosis máxima recomendada de 160 mg una vez al día 5
Errores Comunes a Evitar
- No ignorar causas secundarias (diabetes no controlada, hipotiroidismo, medicamentos) que pueden hacer innecesario el tratamiento farmacológico 1, 3
- No retrasar fibratos en pacientes con triglicéridos ≥500 mg/dL mientras se intentan solo cambios en el estilo de vida 1
- No iniciar con estatinas en monoterapia cuando triglicéridos ≥500 mg/dL 1
- No usar gemfibrozil en lugar de fenofibrato cuando se combina con estatinas 1, 4
- No usar suplementos de aceite de pescado de venta libre como sustituto de formulaciones de prescripción 1