Criterios Diagnósticos de Cefalea en Trueno
La cefalea en trueno se define como un dolor de cabeza severo que alcanza su máxima intensidad en menos de 1 minuto y dura más de 5 minutos, siendo la hemorragia subaracnoidea la causa más importante que debe descartarse inmediatamente. 1
Definición Clínica Precisa
La cefalea en trueno debe cumplir los siguientes criterios diagnósticos:
- Intensidad severa: Al menos 7/10 en escala de dolor 2
- Inicio súbito: Alcanza máxima intensidad en menos de 60 segundos 1, 2
- Duración: Persiste por más de 5 minutos 3
- Descripción del paciente: 80% de pacientes alertas la describen como "la peor cefalea de mi vida" 1, 4
Características Clínicas Asociadas
Los síntomas acompañantes que aumentan la sospecha diagnóstica incluyen:
- Fotofobia, náusea y vómito 3
- Dolor o rigidez de cuello 5, 4
- Síntomas neurológicos focales 5
- Pérdida de conciencia (indicador de mal pronóstico con aumento de 2.8 veces en riesgo de muerte) 3
- Alteración del estado mental 4
Regla de Ottawa para HSA
Para pacientes alertas >15 años con cefalea severa no traumática que alcanza máxima intensidad en <1 hora, se requiere investigación adicional si cumple CUALQUIERA de estos criterios: 5, 1
- Edad ≥40 años 5
- Dolor o rigidez de cuello 5
- Pérdida de conciencia presenciada 5
- Inicio durante esfuerzo físico 5
- Cefalea en trueno (dolor que alcanza pico instantáneamente) 5
- Flexión cervical limitada en el examen 5
Algoritmo Diagnóstico Específico
Presentación <6 horas del inicio
- TC de cráneo sin contraste en escáner de alta calidad interpretada por neurorradiólogo certificado tiene sensibilidad de 98.7% para HSA 1, 4
- Una TC negativa de alta calidad dentro de 6 horas pierde <1.5 en 1000 HSA 1
- Si la TC es negativa y la sospecha clínica es alta: Proceder con angiografía por TC (ATC) como alternativa razonable a punción lumbar 6
Presentación >6 horas del inicio o con déficit neurológico nuevo
- TC de cráneo sin contraste seguida obligatoriamente de punción lumbar si la TC es negativa 5, 1
- La sensibilidad de la TC disminuye significativamente con el tiempo 4, 3
- Nunca confiar solo en TC después de 6 horas 4
Punción Lumbar
- Debe realizarse >6-12 horas después del inicio de síntomas 1
- Análisis espectrofotométrico para xantocromía tiene sensibilidad 100% y especificidad 95.2% para HSA 1
- Medir presión de apertura del LCR (presión elevada sugiere trombosis venosa cerebral o hipertensión intracraneal) 7
Si TC y PL son negativas
Realizar RM cerebral con secuencias de susceptibilidad magnética (SWI) e imagen vascular (ATC o ARM) para evaluar: 4
- Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible (SVCR)
- Disección arterial cervical
- Trombosis venosa cerebral
- Otras patologías vasculares
Diagnóstico Diferencial Crítico
Causas que Amenazan la Vida (en orden de frecuencia)
- Hemorragia subaracnoidea: 10-25% de casos, mortalidad 27-44% 1, 4
- Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible (SVCR): Segunda causa más común, 45% de cefaleas en trueno 8
- Trombosis venosa cerebral: Puede mimetizar HSA completamente 4, 7
- Disección arterial cervical: Presenta cefalea en trueno en hasta 20% de casos 4, 3
- Hipotensión intracraneal espontánea: Patrón característico de cefalea en trueno seguida de cefalea ortostática 9, 4
- Hemorragia intracerebral: Asociada con aneurismas o malformaciones vasculares 4
Características Distintivas del SVCR
Los pacientes con SVCR comparados con otras causas son: 8
- Mayores (edad promedio 50.8 vs 40.8 años)
- Menos probabilidad de cefalea <1 hora de duración (23.1% vs 78.6%)
- Más probabilidad de desencadenante por baño (42.9% vs 0%)
- Menos probabilidad de desencadenante por esfuerzo (0% vs 29.4%)
El puntaje RCVS2 basado en características clínicas y radiológicas proporciona alta especificidad y sensibilidad para distinguir SVCR de otras arteriopatías intracraneales 6
Poblaciones Especiales de Alto Riesgo
Pacientes con enfermedad renal poliquística autosómica dominante (ERPAD) tienen riesgo aumentado de aneurismas intracraneales y deben ser educados para reconocer la cefalea en trueno como emergencia médica inmediata 1, 4
Pacientes con familiares de primer grado con aneurismas deben someterse a neuroimagen incluso con presentaciones atípicas 4
Errores Críticos a Evitar
- Nunca omitir la punción lumbar basándose solo en TC negativa en presentaciones de alto riesgo, ya que no identificar HSA aumenta casi 4 veces la probabilidad de muerte o discapacidad 4
- No confiar únicamente en neuroimagen sin considerar el cuadro clínico completo 5
- No descartar HSA sin seguir el protocolo completo - el 12% de casos son mal diagnosticados inicialmente 1
- La TC puede interpretarse erróneamente como normal en 5 de 10 casos de trombosis venosa cerebral 7