Comment diagnostiquer la lymphangite
Le diagnostic de lymphangite repose principalement sur l'examen clinique, caractérisé par des stries érythémateuses linéaires s'étendant du site d'infection initial vers les ganglions lymphatiques régionaux, accompagnées de signes inflammatoires locaux. 1, 2
Présentation clinique caractéristique
La lymphangite se manifeste par des signes cliniques distinctifs qui permettent généralement un diagnostic sans examens complémentaires :
- Stries érythémateuses linéaires partant d'une lésion cutanée primaire (plaie, morsure, infection) et progressant vers les ganglions lymphatiques de drainage 1, 3
- Délai d'apparition variant de quelques minutes (réactions aux piqûres d'arthropodes) à 48-72 heures (infections bactériennes ou traumatismes) 3
- Localisation préférentielle aux membres supérieurs (72% des cas), suivis du tronc et des membres inférieurs 3
- Signes systémiques incluant fièvre, frissons, malaise général dans les formes modérées à sévères 1
Évaluation de la gravité
La stratification selon l'Infectious Diseases Society of America permet de déterminer le niveau de soins nécessaire 1 :
- Forme légère : absence de signes systémiques, traitement ambulatoire approprié 1
- Forme modérée : présence de signes systémiques (fièvre, tachycardie), considérer l'hospitalisation et les antibiotiques IV 1
- Forme sévère : critères de SIRS (syndrome de réponse inflammatoire systémique), hospitalisation immédiate obligatoire pour antibiothérapie IV 1
Examen physique ciblé
L'examen doit rechercher spécifiquement :
- La porte d'entrée : lacération, plaie punctiforme, morsure d'arthropode, lésion cutanée préexistante 1, 4
- Les caractéristiques de la lésion primaire : présence de pus (suggère Nocardia ou Francisella), ulcération douloureuse (évoque la tularémie), aspect nécrotique 2, 5
- L'adénopathie régionale : taille, sensibilité, fluctuation 2
- Marquage des bordures de l'érythème avec un stylo pour surveiller la progression 1
Lymphangite nodulaire : une forme distinctive
La lymphangite nodulaire nécessite une approche diagnostique différente car elle implique des agents pathogènes spécifiques 2, 5 :
- Nodules inflammatoires disposés le long des vaisseaux lymphatiques, plutôt que de simples stries 2, 5
- Agents étiologiques principaux : Sporothrix schenckii (le plus fréquent), Nocardia brasiliensis, Mycobacterium marinum, Leishmania, Francisella tularensis 2, 5
- Indices diagnostiques contextuels : exposition au jardinage (sporotrichose), traumatisme en milieu marin (M. marinum), incubation de 1-5 jours avec chancre douloureux (tularémie) 2, 5
- Biopsie cutanée obligatoire en cas d'échec du traitement empirique, avec cultures appropriées et colorations spéciales 2, 5
Indications des examens complémentaires
Les cultures ne sont pas systématiquement nécessaires pour la lymphangite streptococcique typique, mais deviennent essentielles dans certaines situations 1 :
Hémocultures indiquées si :
- Fièvre avec hypotension ou altération de l'état mental 1
- Neutropénie ou immunodéficience sévère 1
- Néoplasie sous chimiothérapie 1
Cultures de plaie et biopsie indiquées si :
- Absence d'amélioration après 48-72 heures d'antibiothérapie appropriée 1, 2
- Suspicion de lymphangite nodulaire 2, 5
- Contexte épidémiologique inhabituel (voyage, exposition professionnelle) 2
- Drainage purulent franc de la lésion primaire 2, 5
Pièges diagnostiques à éviter
Ne pas confondre la lymphangite avec une douleur musculosquelettique mécanique, particulièrement au niveau cervical où les stries peuvent être subtiles 4 :
- Toujours examiner la peau en amont de la zone douloureuse pour identifier une porte d'entrée 4
- Rechercher systématiquement des lésions du cuir chevelu, des plaies négligées, ou des piqûres d'insectes 4
Ne pas présumer automatiquement une infection à MRSA dans la lymphangite typique, car les streptocoques restent l'agent pathogène prédominant et les bêta-lactamines (pénicilline, céphalexine) sont hautement efficaces 1 :
- Le MRSA peut causer une lymphangite nodulaire rare, mais nécessite une confirmation microbiologique 6
- Les cultures avec antibiogramme guident le traitement dans ces cas atypiques 6
Évaluation du statut vaccinal
Vérifier systématiquement le statut antitétanique lors de toute plaie traumatique avec lymphangite 1 :
- Administrer le vaccin antitétanique si la dernière vaccination remonte à plus de 10 ans 1
- Privilégier le Tdap (diphtérie-tétanos-coqueluche acellulaire) au Td si non administré précédemment 1
Surveillance et réévaluation
Une réévaluation dans les 24 heures est impérative pour confirmer l'amélioration clinique 1 :