How should insensible losses be managed in the perioperative period?

Manejo de Pérdidas Insensibles en el Perioperatorio

Las pérdidas insensibles perioperatorias son significativamente menores de lo tradicionalmente asumido y deben reemplazarse con cristaloides balanceados a razón de 0.5-1.0 mL/kg/h, evitando la sobrecarga hídrica que causa más daño que la restricción moderada. 1, 2

Concepto Actualizado de Pérdidas Insensibles

El concepto tradicional del "tercer espacio" como compartimento que consume activamente líquidos es un constructo ficticio que ha llevado a regímenes de reposición excesivamente liberales. 3, 4 La evidencia moderna demuestra que:

• Las pérdidas insensibles basales totales (piel, vías respiratorias y heridas quirúrgicas) durante cirugía abdominal mayor son típicamente menos de 1 mL/kg/h en adultos. 2
• El ayuno preoperatorio de 10 horas no causa hipovolemia intravascular per se. 2
• El desplazamiento de líquidos hacia el espacio intersticial está relacionado con hipervolemia iatrogénica y destrucción del glucocálix endotelial, no con un "tercer espacio" consumidor. 3, 4

Estrategia de Reposición Intraoperatoria

Reposición de Pérdidas Insensibles (Estadio Base)

• Reemplazar pérdidas por orina y perspectación insensible (0.5-1.0 mL/kg/h) con cristaloides balanceados isotónicos en proporción 1:1. 5, 2
• Evitar solución salina 0.9% como fluido primario debido al riesgo de acidosis hiperclorémica, vasoconstricción renal y lesión renal aguda. 1, 6

Balance Hídrico Objetivo

Mantener un balance levemente positivo de 1-2 litros al final de la cirugía, no un balance "cero" estricto. 1 Esta recomendación se basa en:

• Un ensayo clínico multicéntrico con 3000 pacientes demostró que el régimen restrictivo estricto (balance cero, ganancia de peso 0.3 kg) causó significativamente más lesión renal aguda comparado con el régimen moderadamente liberal (ganancia de peso 1.6 kg). 1
• El metaanálisis previo que favorecía balance cero incluyó solo 801 pacientes, evidencia de menor calidad que el ensayo multicéntrico reciente. 1

Algoritmo de Manejo por Estadios

Estadio 1: Pérdidas Sanguíneas ≤20% del Volumen Sanguíneo Total

• Compensar con cristaloides balanceados en proporción 4-5:1 respecto a la pérdida sanguínea. 5

Estadio 2: Pérdidas Sanguíneas >20% del Volumen Sanguíneo Total

• Tratar con coloides isoncóticos (preferiblemente balanceados) en proporción 1:1. 5
• Contraindicación absoluta para uso rutinario de coloides sintéticos o albúmina según las guías más recientes del British Journal of Anaesthesia. 1, 6
• Los hidroxietilalmidones (HES) pueden considerarse perioperatoriamente solo en ausencia de contraindicaciones específicas (sepsis, quemaduras, enfermedad crítica, insuficiencia renal, hemorragia intracraneal, coagulopatía severa). 5

Estadio 3: Indicación de Transfusión

• Aplicar sangre y hemoderivados de manera diferenciada según necesidad. 5

Consideraciones Especiales para Cirugía Mayor

Terapia Dirigida por Objetivos (GDFT)

• Considerar monitoreo mínimamente invasivo del gasto cardíaco para optimización del volumen sistólico en pacientes de alto riesgo o con pérdida sanguínea significativa anticipada. 1, 6
• La GDFT con Doppler transesofágico o análisis de onda de presión arterial reduce complicaciones y estancia hospitalaria. 1

Pacientes con Baja Tolerancia a Líquidos

Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad renal crónica o enfermedad pulmonar aguda/crónica tienen menor tolerancia a líquidos y mayor riesgo de acumulación, requiriendo administración más conservadora. 1, 6

Trampas Críticas a Evitar

• No administrar volúmenes excesivos: La sobrecarga hídrica de tan solo 2.5 litros causa aumento de complicaciones, estancia hospitalaria prolongada, edema esplácnico, íleo y deterioro de cicatrización. 1, 7
• No usar grandes volúmenes de solución salina 0.9%: Causa acidosis hiperclorémica, edema renal, reducción de perfusión cortical renal y aumento de complicaciones postoperatorias. 1, 6
• No sustituir rutinariamente el "tercer espacio": Este concepto debe erradicarse de la práctica, ya que la reposición excesiva basada en este constructo ficticio causa acumulación intersticial iatrogénica. 3, 4
• No usar coloides sintéticos o albúmina rutinariamente: No ofrecen beneficio de mortalidad sobre cristaloides y conllevan riesgos potenciales. 1, 6

Manejo Postoperatorio

• Iniciar ingesta oral temprana y suspender terapia intravenosa tan pronto como sea posible. 8
• Mantener líquidos de mantenimiento de 25-30 mL/kg/día con no más de 70-100 mmol de sodio/día. 7
• Si persiste hipotensión después de 1-2 litros de líquidos, considerar soporte vasopresor (fenilefrina o norepinefrina) en lugar de continuar administración agresiva de líquidos. 7