What are the indications for coronary angiography after an abnormal Myocardial Imaging with Bisecting Imaging (MIBI) persantine test indicating possible significant coronary artery disease?

Indications de la coronarographie après un test MIBI-persantine anormal

La coronarographie est indiquée après un test MIBI-persantine anormal chez les patients présentant des symptômes ischémiques réfractaires au traitement médical optimal, des résultats à risque intermédiaire ou élevé, ou une instabilité hémodynamique. 1

Indications de Classe I (fortement recommandées)

La coronarographie doit être réalisée dans les situations suivantes :

• Symptômes ischémiques persistants malgré un traitement médical optimal chez les patients candidats à la revascularisation 1
• Choc cardiogénique ou insuffisance cardiaque aiguë sévère se développant après la présentation initiale 1
• Ischémie myocardique spontanée ou provoquée par un effort minimal pendant l'hospitalisation 1
• Résultats à risque intermédiaire ou élevé sur les tests d'ischémie non invasifs avant la sortie 1

Indications de Classe IIa (raisonnablement recommandées)

La coronarographie est raisonnable dans ces contextes :

• Patients avec suspicion de maladie coronarienne stable dont les caractéristiques cliniques et les résultats des tests non invasifs (excluant les tests d'effort) indiquent une forte probabilité de maladie coronarienne sévère 1
• Patients symptomatiques incapables de subir des tests d'effort diagnostiques, ou ayant des tests indéterminés ou non diagnostiques, lorsqu'il existe une forte probabilité que les résultats entraîneront des changements thérapeutiques importants 1
• Patients avec sténose obstructive (≥50%) identifiée sur l'angiographie coronarienne par tomodensitométrie (CCTA) 2

Considérations spécifiques pour les tests MIBI-persantine anormaux

Limitations du MIBI SPECT dans la maladie multivasculaire

Le MIBI SPECT ne parvient pas à identifier correctement toutes les zones ischémiques chez 90% des patients atteints de maladie multivasculaire. 1 Points critiques :

• Chez 35% des patients, aucun défaut de perfusion n'est présent, possiblement en raison d'une ischémie équilibrée 1
• Une zone ischémique peut être masquée par une autre zone plus sévèrement hypoperfusée 1
• Lorsque plusieurs sténoses ou une maladie diffuse sont présentes dans une artère coronaire, une image MIBI SPECT anormale ne peut pas discriminer entre les différentes sténoses le long de ce vaisseau 1

Évaluation de la signification hémodynamique

La mesure de la réserve de flux fractionnaire (FFR) pendant la coronarographie est particulièrement utile pour localiser les régions d'ischémie suspectée lorsque le MIBI SPECT montre des anomalies 1. Les seuils physiologiques validés :

• FFR ≤0.75 indique une sténose hémodynamiquement significative nécessitant une intervention 1
• Réserve de flux coronaire (CFR) <2.0 suggère une maladie significative 1

Faux positifs du MIBI-persantine

Environ 15% des patients référés pour coronarographie en raison de défauts d'absorption MIBI réversibles présentent des sténoses coronariennes <50% 3. Les caractéristiques associées aux faux positifs incluent :

• Hypertrophie ventriculaire gauche (44% vs 23% chez ceux avec maladie significative, p=0.05) 3
• Bloc fasciculaire antérieur gauche (17% vs 0%, p=0.005) 3
• Défauts d'absorption sestamibi significativement plus petits que chez les patients avec maladie coronarienne angiographiquement significative (p<0.0004) 3

Algorithme de décision clinique

Patients stables avec MIBI-persantine anormal

1. Évaluer la taille et la sévérité du défaut de perfusion 3

   • Défauts larges ou multiples → Coronarographie recommandée
   • Petits défauts isolés → Considérer d'abord la CCTA pour confirmation anatomique 4, 5

2. Évaluer les symptômes cliniques 1

   • Angine réfractaire au traitement médical → Coronarographie indiquée (Classe I)
   • Asymptomatique ou symptômes contrôlés → Peut différer la coronarographie avec surveillance continue

3. Considérer les facteurs de risque additionnels 3

   • Présence d'hypertrophie ventriculaire gauche ou de troubles de conduction → Envisager la CCTA ou l'évaluation FFR-CT avant la coronarographie invasive
   • Absence de ces facteurs avec défauts réversibles → Procéder à la coronarographie

Patients à haut risque

Procéder directement à la coronarographie sans délai chez les patients présentant : 2

• Compromis hémodynamique
• Douleur thoracique persistante avec biomarqueurs cardiaques élevés
• Preuve d'occlusion thrombotique aiguë

Pièges courants à éviter

• Ne pas supposer que tous les défauts MIBI réversibles représentent une maladie coronarienne obstructive - 10-15% peuvent avoir des artères coronaires angiographiquement normales 3
• Ne pas se fier uniquement au score calcique coronaire - un score de calcium zéro n'exclut pas une sténose obstructive chez les patients symptomatiques, 16% ayant encore une ischémie myocardique aux tests provocateurs 4
• Reconnaître que la maladie microvasculaire peut produire des défauts MIBI sans sténose épicardique significative, particulièrement chez les patients avec hypertrophie ventriculaire gauche 3
• Dans la maladie multivasculaire, ne pas présumer que le MIBI identifie toutes les zones ischémiques - l'évaluation invasive avec FFR peut être nécessaire pour la sélection complète des lésions 1

Valeur pronostique

Un test MIBI anormal fournit des informations pronostiques indépendantes. 6 Le taux de survie sans événement cardiaque à 1 an est :

• 100% chez les patients avec MIBI normal 6
• 80% chez les patients avec MIBI anormal (p<0.05) 6
• 66% chez les patients avec défauts combinés (réversibles + fixes) 6

Le risque relatif univarié de décès ou d'infarctus du myocarde associé à un test MIBI anormal est de 6.0 (limites de confiance à 95% : 0.8 à 44.7) 6.