Protección de la Vía Aérea en Parálisis Supranuclear Progresiva
La protección de la vía aérea debe considerarse cuando el paciente con PSP presenta disfagia moderada con aspiración documentada, especialmente cuando hay deterioro de la tos efectiva o compromiso nutricional progresivo, independientemente de la severidad de los síntomas motores.
Indicadores Clínicos para Protección de Vía Aérea
Disfunción de la Deglución
- La disfagia aparece tempranamente en PSP y está presente en prácticamente todos los pacientes (96% muestran anormalidades en estudios instrumentales), con predominio de alteraciones en la fase oral incluyendo movimiento de balanceo de la lengua, retraso en el inicio de la deglución faríngea, y residuos orales 1
- Los pacientes con PSP tienen alteraciones significativamente más severas en la fase oral que en la faríngea, con retracción reducida de la base lingual contribuyendo a residuos faríngeos 1
- La severidad de la enfermedad se correlaciona significativamente con la disfunción oral (r=0.42) y faríngea (r=0.41), así como con las puntuaciones de penetración-aspiración para líquidos delgados (r=0.44) 1
Disfunción de la Tos
- Los pacientes con PSP demuestran disfunción motora de la tos significativamente reducida comparado con enfermedad de Parkinson, específicamente con reducción del flujo espiratorio pico (p<0.001), volumen espiratorio de tos (p<0.001), y volumen inspiratorio de tos (p=0.008) 2
- El 52% de pacientes con PSP exhiben arqueamiento vocal severo (BI>12.2), lo cual se asocia con reducción adicional de la efectividad de la tos tanto refleja como voluntaria 3
- La disfunción sensoriomotora de la tos es prevalente y generalizada en PSP, contribuyendo directamente a la patogénesis de neumonía 2
Criterios Específicos para Intervención
Evaluación Instrumental Obligatoria
- Se debe realizar videofluoroscopía (VFS) o evaluación endoscópica con fibra óptica (FEES) para confirmar la disfunción y guiar la seguridad y eficacia de la dieta modificada 4
- La evaluación instrumental puede detectar anormalidades incluso en pacientes asintomáticos, ya que el 75% tienen habla anormal pero prácticamente todos tienen estudios de deglución anormales 5
Indicaciones para Protección Definitiva de Vía Aérea
Considerar gastrostomía o alimentación enteral cuando:
- Aspiración severa documentada por VFS/FEES, especialmente en pacientes ancianos o con función cardiopulmonar comprometida 4
- Pérdida de peso severa: >5% en el último mes o >10% en 6 meses 4
- Deshidratación continua o disfagia, anorexia o dolor que interfiere con la capacidad de comer/beber adecuadamente 4
- Comorbilidades significativas que pueden agravarse por deshidratación, falta de ingesta calórica, o dificultad para tragar medicamentos necesarios 4
Manejo Conservador Inicial (Disfagia Leve-Moderada)
Antes de considerar vía aérea definitiva:
- Modificación de texturas de sólidos y líquidos (espesados tipo néctar o miel) para facilitar la deglución y evitar aspiración, aunque la evidencia en PSP específicamente es limitada 4
- Maniobras posturales como chin-tuck (barbilla hacia abajo) para proteger la vía aérea durante la deglución, ya que ofrece un mecanismo valioso de protección al abrir las valéculas y prevenir penetración laríngea 4
- Fraccionamiento de comidas y enriquecimiento nutricional para pacientes con fatiga muscular 4
Advertencias Críticas
- La presencia de quejas subjetivas de disfagia (promedio 6.6 quejas por paciente) predice con precisión las anormalidades en estudios instrumentales, por lo que no deben ignorarse los síntomas reportados 5
- Los pacientes con deterioro cognitivo moderado-severo tienen significativamente más quejas de disfagia que aquellos con deterioro leve o sin deterioro 5
- Menos del 15% de pacientes reportan modificar consistencias a pesar de tener dificultades, lo que indica subreporte y necesidad de evaluación proactiva 1
- La neumonía por aspiración es una causa principal de muerte en PSP, resultando de déficits progresivos y generalizados de protección de vía aérea 2
- El arqueamiento de cuerdas vocales está presente en todos los pacientes con PSP (100% tienen al menos arqueamiento leve-moderado) y empeora la función de tos, requiriendo consideración en la evaluación de riesgo 3
Monitoreo Continuo
- La función de deglución debe monitorearse regularmente con el patólogo del habla-lenguaje hasta que el paciente alcance una línea base estable, y para algunos pacientes con desafíos crónicos, este seguimiento debe ser indefinido 4
- La progresión de la enfermedad medida por escalas de severidad de PSP se correlaciona con empeoramiento de la disfagia, justificando reevaluaciones periódicas 1