Tratamiento de la Neuralgia del Trigémino
La carbamazepina es el tratamiento de primera línea estándar de oro para la neuralgia del trigémino, con oxcarbazepina como alternativa igualmente efectiva pero con mejor perfil de efectos secundarios. 1, 2, 3
Tratamiento Farmacológico de Primera Línea
Carbamazepina
- La carbamazepina está aprobada específicamente por la FDA para neuralgia del trigémino y es recomendada por la Academia Americana de Neurología como tratamiento de elección 1, 2, 3
- Logra alivio parcial o completo del dolor en aproximadamente 70-75% de los pacientes 1, 2
- El alivio inicial puede ocurrir dentro de las primeras 24 horas en un tercio de los pacientes que responderán 1
- Más del 40% de los pacientes que responden experimentan alivio completo dentro de la primera semana 1
- El nivel máximo de alivio del dolor se alcanza típicamente dentro del primer mes 1
Oxcarbazepina
- Igualmente efectiva que carbamazepina pero con perfil superior de efectos secundarios, convirtiéndola en la opción preferida de primera línea para muchos pacientes 1, 2
- Dosis mediana efectiva de 1200 mg (rango 600-1800 mg) 4
- Tasa de respuesta inicial del 94% 4
Efectos Adversos y Consideraciones
- Los efectos secundarios comunes incluyen somnolencia, cefalea, mareo, boca seca, constipación y sedación 2
- Aproximadamente 27% de los pacientes discontinúan carbamazepina por efectos adversos 2
- El 18% de los pacientes con oxcarbazepina desarrollan efectos adversos que requieren suspensión o reducción de dosis 4
Tratamiento Farmacológico de Segunda Línea
Cuando hay respuesta inadecuada o efectos secundarios intolerables con primera línea, considerar: 1, 2
- Lamotrigina: evidencia de eficacia como adyuvante 1, 2
- Baclofeno: NNT de 1.4 en estudios controlados 5
- Gabapentina combinada con ropivacaína: eficacia demostrada en ensayos controlados 1
- Pregabalina: eficacia en estudios de cohorte a largo plazo 1
- Nortriptilina: preferida entre antidepresivos tricíclicos por mejor perfil de efectos secundarios 1
Consideraciones Especiales en Pacientes Ancianos
En pacientes ancianos, iniciar con dosis más bajas y titular más lentamente: 1
- Gabapentina: iniciar con 100-200 mg/día, aumentar gradualmente hasta 900-3600 mg/día en 2-3 dosis divididas 1
- Pregabalina: iniciar con 25-50 mg/día, aumentar gradualmente hasta 150-600 mg/día en dos dosis 1
- Baclofeno: dosis inicial de 5 mg tres veces al día, raramente toleran dosis superiores a 30-40 mg/día 1
- Nortriptilina: iniciar con 10-25 mg por la noche, aumentar cada 3-7 días hasta 25-100 mg 1
- Parche de lidocaína al 5%: considerar para dolor localizado debido a baja absorción sistémica y excelente tolerabilidad 1
Tratamiento Quirúrgico
Descompresión Microvascular (DMV)
La DMV es el procedimiento quirúrgico de elección para pacientes con mínimas comorbilidades 1, 2, 6
- Es el único procedimiento quirúrgico no ablativo con resultados superiores a largo plazo 1, 6
- 70% de probabilidad de estar libre de dolor a los 10 años 1, 2
- Tasa de éxito inicial de 75-80% con alivio completo del dolor inmediatamente después de la cirugía 6
- Riesgos: 2-4% de pérdida auditiva, 0.4% de mortalidad 1, 2
- Requiere IRM de alta resolución con secuencias 3D T2 y ARM para identificar compresión neurovascular 6
Procedimientos Ablativos
Para pacientes que no pueden someterse a cirugía mayor, considerar: 1, 2
- Rizotomía con glicerol
- Compresión con balón
- Radiocirugía con Gamma Knife
- Termocoagulación por radiofrecuencia
Advertencia: Todos los procedimientos ablativos resultan en grados variables de pérdida sensorial 1, 2
Algoritmo de Tratamiento
- Iniciar con carbamazepina o oxcarbazepina (preferir oxcarbazepina por mejor tolerabilidad) 1, 2
- Si respuesta inadecuada o efectos secundarios intolerables: agregar o cambiar a lamotrigina, baclofeno, gabapentina o pregabalina 1, 2
- Considerar terapia combinada: aproximadamente la mitad de los pacientes requieren más de un agente, lo que permite dosis más bajas y menos efectos adversos 7
- Consulta neuroquirúrgica temprana: recomendada al iniciar tratamiento para establecer un plan integral 1
- Considerar cirugía cuando: la intensidad del dolor aumenta a pesar de optimización de medicamentos o los efectos secundarios se vuelven intolerables 1
Trampas Comunes y Advertencias
- Aproximadamente 15% de los pacientes no logran al menos 50% de alivio del dolor con carbamazepina, requiriendo alternativas 1
- Monitoreo cuidadoso de efectos secundarios es esencial, particularmente en adultos mayores 1
- Distinguir la neuralgia del trigémino de otros síndromes de dolor facial (como cefaleas autonómicas del trigémino) es crucial para selección apropiada del tratamiento 1
- En pacientes mayores de 50 años con dolor en región temporal, siempre descartar arteritis de células gigantes que requiere tratamiento urgente con esteroides sistémicos 1
- Ajuste de dosis necesario en pacientes con insuficiencia renal moderada o severa 1
- Solo 3% de pacientes con carbamazepina y 2% con oxcarbazepina desarrollan resistencia tardía, contrario a la noción común de que el dolor empeora inevitablemente con el tiempo 4