Tratamiento de la Estenosis Aórtica
El reemplazo valvular aórtico (quirúrgico o transcatéter) está indicado para todos los pacientes sintomáticos con estenosis aórtica severa, ya que sin tratamiento la supervivencia promedio es de solo 2-3 años después del inicio de los síntomas. 1, 2
Algoritmo de Decisión Basado en Estado Sintomático
Pacientes Sintomáticos con Estenosis Aórtica Severa
La intervención valvular es apropiada independientemente del riesgo quirúrgico en todos los pacientes sintomáticos con estenosis aórtica severa (área valvular <1.0 cm², gradiente medio >40 mmHg, velocidad pico >4 m/s). 1, 2
El manejo médico sin intervención es raramente apropiado en pacientes sintomáticos, excepto cuando la expectativa de vida es menor a 1 año o cuando las comorbilidades (no la estenosis aórtica) dominan el estado de salud del paciente. 1
La valvuloplastia con balón paliativa puede ser apropiada únicamente en pacientes con expectativa de vida <1 año o demencia moderada a severa donde la intervención definitiva no es razonable. 1
Pacientes Asintomáticos con Estenosis Aórtica Severa
La intervención está indicada en las siguientes situaciones específicas:
Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) <50% sin otra explicación: la intervención es apropiada independientemente del riesgo quirúrgico. 1, 2
Prueba de esfuerzo anormal (desarrollo de síntomas, hipotensión o arritmias): esto identifica efectivamente al paciente como sintomático y la intervención es apropiada. 1
Estenosis aórtica muy severa (velocidad pico ≥5 m/s o gradiente medio ≥60 mmHg): la intervención es apropiada, especialmente con riesgo quirúrgico bajo. 1
Paciente sometido a otra cirugía cardíaca o de aorta ascendente: la intervención es apropiada. 1
Predictores de inicio rápido de síntomas (incremento de velocidad >0.3 m/s/año, calcificación valvular severa, BNP elevado, hipertrofia ventricular izquierda excesiva sin hipertensión): la intervención puede ser apropiada, especialmente con riesgo quirúrgico bajo. 1
Selección del Tipo de Intervención Según Riesgo Quirúrgico
Riesgo Quirúrgico Bajo (STS-PROM <4%)
- El reemplazo valvular aórtico quirúrgico (SAVR) es generalmente preferido, especialmente en pacientes jóvenes, debido a la mayor durabilidad y experiencia a largo plazo. 2
Riesgo Quirúrgico Intermedio (STS-PROM 4-8%)
- Tanto SAVR como TAVR son opciones apropiadas, la decisión depende de factores anatómicos, edad, fragilidad y preferencias del paciente. 1, 2
Riesgo Quirúrgico Alto (STS-PROM >8%)
El reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR) es generalmente preferido en estos pacientes. 1, 2
TAVR también es apropiado en pacientes con fragilidad, aorta de porcelana, tórax hostil, o comorbilidades significativas (enfermedad pulmonar o hepática severa, malignidad, demencia) que aumentan el riesgo quirúrgico más allá del calculado por STS-PROM. 1
Escenarios Clínicos Especiales
Estenosis Aórtica de Bajo Flujo y Bajo Gradiente
Requiere confirmación de la severidad verdadera mediante ecocardiografía con dobutamina o tomografía computarizada multicorte. 2
La intervención está indicada si se confirma estenosis aórtica severa verdadera y existe reserva de flujo. 2
Enfermedad Coronaria Concomitante
SAVR más revascularización coronaria (CABG) es apropiado para la mayoría de los pacientes con estenosis aórtica severa y enfermedad coronaria significativa. 1, 2
La angiografía coronaria debe realizarse en todos los pacientes considerados para intervención, ya que 40-75% tienen enfermedad coronaria. 2
Enfermedad Valvular Múltiple
Regurgitación mitral primaria severa concomitante: en pacientes de alto riesgo, TAVR solo puede ser apropiado si la estenosis aórtica es la lesión dominante, aunque el abordaje quirúrgico combinado es preferible cuando es factible. 1
Regurgitación mitral secundaria: puede mejorar con el tratamiento aislado de la estenosis aórtica, dependiendo del grado de disfunción ventricular y remodelación. 1
Regurgitación tricuspídea severa: debe tratarse cuando sea posible, ya que es un signo de muy mal pronóstico. 1
Válvula Aórtica Bicúspide con Aneurisma de Aorta Ascendente
Si la aorta ascendente es ≥4.5 cm, debe considerarse el reemplazo quirúrgico combinado de válvula y aorta. 1
La experiencia con TAVR en válvulas bicúspides es limitada y debe considerarse cuidadosamente. 1
Obstrucción del Tracto de Salida del Ventrículo Izquierdo (LVOT)
Es crucial determinar si la obstrucción es valvular o subvalvular; si existe obstrucción significativa del LVOT, debe tratarse también ya que puede empeorar después de corregir la estenosis aórtica. 1, 3
En pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva (MCHO) y estenosis aórtica moderada a severa, el abordaje quirúrgico combinado con miectomía y reemplazo valvular produce excelentes resultados con supervivencia a 5 años del 83%. 3
Cirugía No Cardíaca en Pacientes con Estenosis Aórtica Severa
Pacientes Sintomáticos
Es raramente apropiado proceder con cirugía mayor sin intervención en la válvula aórtica debido al riesgo marcadamente aumentado de morbimortalidad perioperatoria. 1
SAVR o TAVR definitivo es apropiado antes de cirugía mayor electiva o urgente. 1
La valvuloplastia con balón puede ser apropiada como medida temporal antes de cirugía urgente. 1
Pacientes Asintomáticos
Para cirugía electiva: tanto la intervención valvular como el manejo conservador pueden ser apropiados; si se interviene, debe ser SAVR o TAVR definitivo, no valvuloplastia con balón. 1
Para cirugía urgente: todas las opciones (no intervención, valvuloplastia con balón temporal, o reemplazo valvular) pueden ser apropiadas según el contexto clínico. 1
Trampas Comunes y Precauciones
Los síntomas pueden ser difíciles de determinar en pacientes ancianos con comorbilidades o movilidad reducida; la prueba de esfuerzo puede desenmascarar síntomas en pacientes aparentemente asintomáticos. 2
No existe terapia médica que detenga la progresión de la estenosis aórtica; los estatinas, antihipertensivos y terapia anticalcificación no han demostrado beneficio en ensayos clínicos. 4
El manejo médico durante el período de espera debe enfocarse en control cuidadoso de frecuencia cardíaca (evitar bradicardia y taquicardia), manejo de líquidos para mantener precarga adecuada sin sobrecarga, y control cauteloso de presión arterial (objetivo 100-120 mmHg sistólica en contextos agudos). 2
La evaluación por un equipo multidisciplinario de válvulas cardíacas (cardiólogos, cirujanos cardiovasculares, especialistas en imagen, anestesiólogos) es esencial para determinar la estrategia óptima. 2
La futilidad médica debe considerarse en pacientes con expectativa de vida <1 año o demencia severa antes de proceder con intervención. 1, 2