Tratamiento de Hipocalcemia Secundaria a Hipotiroidismo e Hipoparatiroidismo
El tratamiento estándar consiste en suplementación oral de calcio combinada con vitamina D activa (calcitriol), con monitoreo estrecho de calcio sérico y urinario para prevenir hipercalciuria y calcificaciones ectópicas. 1, 2
Terapia Inicial y Pilar del Tratamiento
Suplementación de Calcio
- Iniciar con carbonato de calcio 1,200-1,500 mg de calcio elemental por día, dividido en 2-3 dosis con las comidas 2, 3
- El carbonato de calcio contiene 40% de calcio elemental por peso y es la formulación preferida 2
- Si el paciente tiene aclorhidria o está tomando inhibidores de bomba de protones, cambiar a citrato de calcio (21% calcio elemental) 2
- La dosis total de calcio elemental no debe exceder 2,000 mg/día 4
Vitamina D Activa (Calcitriol)
- Iniciar calcitriol 0.25-0.5 mcg dos veces al día 1, 3
- El calcitriol está específicamente indicado por la FDA para el manejo de hipocalcemia en hipoparatiroidismo posquirúrgico, idiopático y pseudohipoparatiroidismo 1
- Muchos clínicos prefieren titular la vitamina D activa para reducir la cantidad de suplementación de calcio necesaria 2
- La dosis promedio efectiva reportada es aproximadamente 1.09 ± 0.50 mcg/día 3
Objetivos Terapéuticos y Monitoreo
Metas de Calcio Sérico
- Mantener el calcio sérico corregido en el rango bajo-normal: 8.4-9.5 mg/dL (2.10-2.37 mmol/L) 4
- Evitar la normalización completa del calcio para minimizar el riesgo de hipercalciuria 5
- Corregir el calcio total por albúmina: Calcio corregido (mg/dL) = Calcio total (mg/dL) + 0.8 × (4.0 - albúmina sérica g/dL) 4
Protocolo de Monitoreo
- Durante el ajuste inicial: medir calcio sérico semanalmente 2
- Una vez estabilizado: monitoreo mensual durante los primeros 3 meses 3
- Monitorear calcio urinario de 24 horas o relación calcio/creatinina en orina cada 4 semanas 3
- Después de la estabilización: seguimiento cada 3-6 meses 5
Manejo de Complicaciones
Hipercalciuria (Complicación Común)
- La hipercalciuria ocurre frecuentemente durante el tratamiento convencional (40% de pacientes a las 12 semanas) 3
- Si se desarrolla hipercalciuria: agregar diuréticos tiazídicos para reducir la excreción urinaria de calcio 3
- Reducir la dosis de calcio suplementario si es posible 4
- Mantener hidratación adecuada 5
Ajustes de Dosis
- Si el calcio sérico excede 10.2 mg/dL: reducir o suspender temporalmente el calcitriol hasta que los niveles regresen al rango objetivo 4
- Titular la dosis de calcitriol basándose en niveles de calcio sérico y urinario, así como en síntomas de hipocalcemia 3
- Los ajustes deben hacerse cada 4 semanas según respuesta 3
Consideraciones Especiales para Hipotiroidismo Concomitante
Manejo del Hipotiroidismo
- Tratar el hipotiroidismo con levotiroxina según las guías estándar, con monitoreo de función tiroidea anualmente 4
- El hipotiroidismo puede contribuir a la hipocalcemia y debe corregirse simultáneamente 4
- Los síntomas de enfermedad tiroidea pueden confundirse con manifestaciones de hipocalcemia 4
Monitoreo de Magnesio
- Medir magnesio sérico regularmente, ya que la hipomagnesemia puede estar asociada y empeorar la hipocalcemia 4
- Suplementar magnesio si está bajo, ya que la hipomagnesemia puede interferir con la secreción de PTH y la respuesta a la vitamina D 4
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
Riesgo de Sobrecorrección
- Evitar la sobrecorrección iatrogénica que puede resultar en hipercalcemia, cálculos renales e insuficiencia renal 4
- Esto puede ocurrir inadvertidamente cuando mejora el cumplimiento del tratamiento después del manejo adecuado de condiciones psiquiátricas concomitantes 4
Monitoreo de Complicaciones a Largo Plazo
- Realizar ultrasonido renal periódicamente para evaluar nefrocalcinosis o cálculos renales 5
- Monitorear función renal (creatinina y TFG estimada) regularmente 4
- Evaluar densidad mineral ósea si hay hipoparatiroidismo crónico 5
Eventos Precipitantes
- Aumentar la vigilancia del calcio durante períodos de estrés biológico: cirugía, parto, infección o fiebre 4
- La hipocalcemia puede desencadenar convulsiones en cualquier momento, incluso en pacientes sin historia previa 4
- Evitar alcohol y bebidas carbonatadas (colas) que pueden empeorar la hipocalcemia 4
Terapia Avanzada (Cuando el Tratamiento Convencional Falla)
PTH Recombinante
- Si el control es inadecuado con terapia convencional o hay hipercalciuria persistente, considerar PTH(1-84) recombinante humana 6, 5, 7
- La PTH recombinante está aprobada por la FDA y EMA para hipoparatiroidismo 5
- Reduce significativamente los requerimientos de calcio y vitamina D activa 6, 7
- Mejora la dinámica de remodelación ósea anormal 6, 7
- Debido al alto costo, se requiere selección estricta de candidatos 5