Resección Endoscópica de Lesiones de la Mucosa (MAC)
Todas las lesiones displásicas claramente delimitadas sin estigmas de cáncer invasivo o fibrosis submucosa significativa deben considerarse para resección endoscópica, utilizando técnicas de polipectomía estándar para lesiones simples y técnicas avanzadas (resección mucosa endoscópica o disección submucosa endoscópica) para lesiones grandes e irregulares. 1
Evaluación Pre-Resección
Antes de intentar la resección, debe realizarse una evaluación endoscópica detallada para identificar:
- Características de la lesión: tamaño, morfología, claridad de bordes, presencia de ulceración, y localización 1
- Estigmas de cáncer invasivo: depresión mucosa, arquitectura superficial irregular, pliegues radiados, o falla en elevarse simétricamente con inyección de solución salina submucosa 1
- Fibrosis submucosa significativa: que contraindica la resección endoscópica 1
Advertencia crítica: Las biopsias excesivas o profundas, o los intentos de elevar una lesión sin resección, deben evitarse porque causan cicatrización submucosa que dificulta la resección endoscópica futura 1
Selección de Técnica de Resección
Lesiones Simples (<2 cm)
- Técnicas de polipectomía estándar son generalmente suficientes 1
- La resección en bloque es preferible cuando sea posible para permitir evaluación histopatológica completa 2, 3
Lesiones Grandes y Complejas (≥2 cm)
Para lesiones grandes e irregulares, se deben considerar técnicas avanzadas de polipectomía, incluyendo resección mucosa endoscópica (EMR) o disección submucosa endoscópica (ESD). 1
Resección Mucosa Endoscópica (EMR)
- Técnica de multiband mucosectomy es preferible sobre la técnica de cap-EMR porque es más rápida y menos costosa, con perfiles de especímenes y efectos adversos similares 1
- Permite resección en bloque de lesiones de 15-20 mm 4
- Tasas de complicaciones: perforación 0-5%, sangrado 0.5-6% 3
Disección Submucosa Endoscópica (ESD)
La ESD debe considerarse para:
- Lesiones con componente intramural voluminoso que podría llenar o sobrepasar el cap 1
- Lesiones con características endoscópicas que sugieren compromiso submucoso 1
- Lesiones deprimidas, ulceradas, y/o ≥20 mm con displasia de alto grado confirmada o sospechada 1
Ventajas de ESD:
- Permite resección en bloque de lesiones de cualquier tamaño 4
- Proporciona mejor evaluación oncológica y menores tasas de recurrencia 4
Consideración importante: La ESD es técnicamente compleja y requiere habilidades endoscópicas avanzadas, entrenamiento especializado, y tiene tasas más altas de eventos adversos comparado con EMR 5, 4
Técnica Específica para Lesiones Pedunculadas Grandes
Para lesiones pedunculadas con cabeza ≥20 mm o tallo ≥5 mm:
- Aplicar ligadura mecánica profiláctica del tallo usando asa desprendible (Endoloop) o clips antes de la resección 6
- Considerar inyección de 4-8 mL de epinefrina 1:10,000 en la cabeza y tallo del pólipo 6
- Realizar polipectomía con asa caliente, transectando en el tallo medio a inferior 6
- Recuperar el espécimen en bloque para evaluación histológica adecuada 6
Manejo de Situaciones Especiales
Lesiones con Incertidumbre de Resecabilidad
Si la resecabilidad de una lesión está en duda, se sugiere referencia a un endoscopista especializado o centro de enfermedad inflamatoria intestinal. 1
Cuando la Invasión Submucosa o Cicatrización está Presente
- Puede requerirse colectomía parcial o total para remover completamente la lesión 1
- Los intentos fallidos de resección por endoscopistas menos experimentados deben evitarse para limitar la cicatrización submucosa 1
Medidas Adjuntas Esenciales
- Fotodocumentación detallada de toda la lesión y sitio post-resección 1
- Tatuaje con tinta India colocado al menos 3 cm distal a la lesión (para lesiones grandes o complejas) 1, 6
- Documentar detalles del procedimiento incluyendo inyección de tatuaje (material, volumen, posición) 6
Vigilancia Post-Resección
El siguiente examen de vigilancia debe ocurrir:
- 3-6 meses para lesiones de más alto riesgo 1
- No más de 24 meses para lesiones de menor riesgo (adenomas simples sub-centimétricos sésiles o pedunculados de bajo grado) 1
- Vigilancia indefinida para pacientes con displasia de alto grado o cáncer resecado previamente, a menos que el estado de salud del paciente indique lo contrario 1
Complicaciones y Prevención
Complicaciones más frecuentes:
- Sangrado inmediato o tardío (particularmente en lesiones con cabeza ≥20 mm o tallo ≥5 mm) 6, 3
- Perforación (rara pero posible, especialmente con lesión térmica profunda) 6, 3
La prevención incluye: ligadura profiláctica del tallo, técnica meticulosa, y evitar intentos de resección por endoscopistas sin experiencia adecuada 1, 6