Hemorragia Conjuntival Esporádica: Causas y Tratamiento
Respuesta Directa
La hemorragia subconjuntival esporádica es típicamente un trastorno benigno y autolimitado que no requiere tratamiento específico más allá de observación y lubricación ocular, pero debe evaluarse la presión arterial y descartar causas sistémicas graves en casos recurrentes o persistentes. 1
Causas Principales
Causas Traumáticas y Mecánicas
- Trauma local menor es la causa más común en pacientes jóvenes, particularmente durante el verano 2
- Uso de lentes de contacto, especialmente con higiene deficiente o uso prolongado 3, 1
- Conjuntivocalasia (CCh) moderada a severa es un factor de riesgo importante para hemorragias recurrentes, especialmente en pacientes mayores de 60 años que realizan actividades que requieren concentración visual (pantallas, lectura, conducción) 4
Causas Infecciosas
- Conjuntivitis viral, particularmente por virus de Epstein-Barr, puede presentarse con conjuntivitis hemorrágica 5, 3
- Conjuntivitis adenoviral puede causar hemorragias petequiales y subconjuntivales 5
- Conjuntivitis aguda en general es una causa frecuente 2
Causas Vasculares y Sistémicas
- Hipertensión arterial sistémica es la causa más común en pacientes mayores, especialmente aquellos >60 años 1, 2
- Diabetes y arteriosclerosis son factores de riesgo importantes en población geriátrica 1
- Vasculitis asociada con sarcoidosis, granulomatosis con poliangiitis, enfermedad de Kawasaki, o poliangiitis microscópica 5, 3
Causas Hematológicas (Raras pero Graves)
- Trastornos de coagulación deben considerarse en hemorragias recurrentes o persistentes 1
- Púrpura trombocitopénica idiopática puede presentarse inicialmente como hemorragia subconjuntival aislada, aunque es extremadamente raro 6
Causas Neoplásicas (Raras)
- Carcinoma sebáceo puede presentarse con inyección conjuntival bulbar intensa 5, 3
- Linfoma conjuntival puede manifestarse con folículos palpebrales o bulbares crónicos 5, 3
- Neoplasia escamosa de superficie ocular se asocia con hiperemia conjuntival 5, 3
Evaluación Clínica Esencial
Historia Clínica Dirigida
- Frecuencia de episodios: episodios únicos versus recurrentes (≥2 episodios) 4
- Trauma ocular: incluso trauma menor puede causar hemorragia 2, 7
- Uso de lentes de contacto: higiene y tiempo de uso 3, 1
- Medicamentos: anticoagulantes, antiplaquetarios, efectos secundarios de fármacos 1
- Síntomas sistémicos: fiebre, rash, sangrado en otros sitios 6
Examen Físico Crítico
- Agudeza visual: agudeza visual <20/40 aumenta significativamente la probabilidad de lesiones oculares adicionales (OR 5.27) y requiere evaluación especializada 7
- Presión arterial: debe medirse en todos los pacientes, especialmente mayores 1, 2
- Biomicroscopía con lámpara de hendidura: para evaluar extensión de hemorragia, conjuntivocalasia, signos de infección o neoplasia 4
- Evaluación de párpados: buscar lesiones que sugieran carcinoma sebáceo (masa nodular dura, decoloración amarillenta) 5
Tratamiento
Manejo de Casos Esporádicos Benignos
El tratamiento es principalmente de soporte y observación, ya que la hemorragia subconjuntival típicamente se resuelve espontáneamente en 5-14 días. 5
- Lágrimas artificiales refrigeradas (sin preservantes, hialuronato o carmelosa) aplicadas cada 2 horas durante la fase aguda para alivio sintomático 5
- Compresas frías para confort del paciente 5
- Evitar frotarse los ojos 5
- No se requieren antibióticos tópicos a menos que exista evidencia de infección concomitante 5
Manejo de Hemorragias Recurrentes
Para pacientes con ≥2 episodios de hemorragia subconjuntival, se debe realizar evaluación sistémica completa. 1, 4
Evaluación Adicional Necesaria
- Hemograma completo con recuento plaquetario para descartar trombocitopenia 6
- Estudios de coagulación (TP, TPT) si hay sospecha de trastorno hemorrágico 1
- Evaluación cardiovascular: monitoreo de presión arterial, control de hipertensión, diabetes 1, 2
- Evaluación de conjuntivocalasia: si hay CCh moderada a severa, considerar cirugía 4
Tratamiento Quirúrgico para Casos Recurrentes
La cirugía de conjuntivocalasia es altamente efectiva para hemorragias recurrentes asociadas con CCh moderada a severa, con >80% de pacientes sin recurrencia postoperatoria. 4
- Indicada en pacientes con ≥3 episodios de hemorragia subconjuntival y CCh grado moderado a severo 4
- Reduce significativamente la frecuencia de hemorragias (p<0.0001) 4
Tratamiento de Causas Específicas
Conjuntivitis Viral
- Manejo de soporte con lágrimas artificiales refrigeradas 5
- Evitar corticosteroides tópicos indiscriminadamente, ya que pueden prolongar infecciones adenovirales y empeorar infecciones por herpes simple 5
Hipertensión Arterial
- Referencia a medicina interna para control de presión arterial 1, 2
- Tratamiento antihipertensivo apropiado reduce riesgo de recurrencia 2
Señales de Alarma que Requieren Evaluación Urgente
- Agudeza visual reducida (<20/40): sugiere lesiones oculares adicionales que requieren evaluación oftalmológica especializada 7
- Hemorragias recurrentes o persistentes: requieren investigación de trastornos sistémicos, hematológicos o neoplásicos 1, 6
- Hemorragia con signos de globo ocular abierto: requiere evaluación oftalmológica inmediata 7
- Hemorragia con síntomas sistémicos (fiebre, sangrado en otros sitios, petequias): considerar trastornos hematológicos graves 6
- Lesiones palpebrales asociadas: descartar carcinoma sebáceo, especialmente si hay historia de múltiples chalaziones 5, 3
Errores Comunes a Evitar
- No medir la presión arterial, especialmente en pacientes mayores con hemorragia subconjuntival 1, 2
- No evaluar agudeza visual: puede pasar por alto lesiones oculares adicionales significativas 7
- Diagnosticar erróneamente carcinoma sebáceo como blefaroconjuntivitis crónica no responsiva 5, 3
- Uso indiscriminado de antibióticos tópicos en hemorragias subconjuntivales simples sin evidencia de infección 5
- No investigar causas sistémicas en hemorragias recurrentes (≥2 episodios) 1, 4