What is the management approach for a patient with positive anti-core antibodies for hepatitis B (HB)?

Manejo de Anticuerpos Anti-Core HB Totales Positivos

Los pacientes con anticuerpos anti-core de hepatitis B (anti-HBc) totales positivos requieren inmediatamente pruebas de HBsAg, anti-HBs y ADN del VHB para determinar si tienen infección crónica activa, infección resuelta, o infección oculta. 1, 2

Evaluación Diagnóstica Inicial

El patrón serológico de anti-HBc positivo con HBsAg negativo indica infección resuelta previa o infección oculta por VHB, y requiere pruebas adicionales para distinguir entre estos estados 1:

• ADN del VHB (PCR cuantitativo) es la prueba crítica para diferenciar infección oculta (ADN del VHB detectable) de infección resuelta (ADN del VHB indetectable) 1, 2
• Anti-HBs (anticuerpo de superficie) confirma infección resuelta con inmunidad protectora si es positivo, o representa anti-HBc aislado con mayor riesgo de reactivación si es negativo 1, 2
• Pruebas de función hepática incluyendo AST, ALT, fosfatasa alcalina, GGT, bilirrubina, albúmina y tiempo de protrombina para evaluar inflamación o disfunción hepática 1, 3
• Biometría hemática completa y creatinina para establecer función orgánica basal 1

Pruebas Adicionales Recomendadas

• Detección de coinfecciones incluyendo anti-VHC, anti-VHD y anti-VIH, ya que las coinfecciones impactan significativamente el manejo y pronóstico 1, 3
• Prueba de inmunidad contra hepatitis A (anti-VHA), con vacunación recomendada si no es inmune 1, 2

Interpretación Según Perfil Serológico

Escenario 1: HBsAg Positivo (Infección Crónica por VHB)

Iniciar terapia antiviral inmediata con entecavir 0.5 mg al día, tenofovir disoproxil fumarato, o tenofovir alafenamida si el ADN del VHB ≥ 2,000 UI/mL y ALT está elevada 3, 2:

• Para hepatitis B crónica HBeAg-negativa, se recomiendan agentes con alta barrera a resistencia (entecavir, tenofovir disoproxil fumarato, o tenofovir alafenamida) 3, 2
• Evitar lamivudina debido a tasas de resistencia de hasta 70% en 5 años 2
• Pacientes con cirrosis deben tratarse inmediatamente con cualquier ADN del VHB detectable, independientemente de los niveles de ALT 2
• Típicamente se requiere terapia a largo plazo para hepatitis B crónica HBeAg-negativa 3, 2

Escenario 2: HBsAg Negativo con Anti-HBc Positivo

Este patrón indica tres posibilidades 2:

• Infección resuelta previa (si anti-HBs positivo): no se necesita tratamiento, el paciente tiene inmunidad 1, 2
• Hepatitis B oculta (si anti-HBs negativo o bajo): medir ADN del VHB para confirmar y monitorear estrechamente debido al riesgo de reactivación con inmunosupresión 1, 2
• Período ventana de infección aguda (si IgM anti-HBc positivo): requiere seguimiento seriado 2, 4

Manejo Especial en Pacientes Oncológicos o Inmunosuprimidos

Para pacientes con anti-HBc positivo que recibirán terapia inmunosupresora, el contexto clínico determina si se requiere profilaxis antiviral o solo monitoreo 5, 1, 2:

Profilaxis Antiviral Obligatoria (Alto Riesgo)

• Rituximab u otros anticuerpos anti-CD20: profilaxis fuertemente recomendada con entecavir, tenofovir disoproxil fumarato, o tenofovir alafenamida iniciando antes de la terapia y continuando al menos 12 meses después de completarla 5, 1, 2
• Trasplante de células madre: profilaxis obligatoria 1, 2
• Terapia CAR-T, antraciclinas, y corticosteroides en dosis altas: profilaxis fuertemente recomendada incluso cuando HBsAg es negativo 1

Monitoreo Sin Profilaxis (Riesgo Moderado)

Para terapias inmunosupresoras de riesgo moderado, se recomienda monitoreo solo (ADN del VHB y ALT cada 1-3 meses) sobre profilaxis rutinaria, aunque la profilaxis se recomienda condicionalmente si el paciente valora evitar incluso un pequeño riesgo de reactivación 1:

• HBsAg, ADN del VHB y ALT deben verificarse cada 1-3 meses durante la terapia y por 6-12 meses después de completarla 5, 1, 2
• Iniciar terapia antiviral inmediatamente si HBsAg se vuelve positivo o el ADN del VHB se vuelve detectable 1, 2

Protocolo de Monitoreo Durante Tratamiento Antiviral

• ADN del VHB cada 3 meses hasta que se vuelva indetectable, luego cada 6 meses 2
• Enzimas hepáticas (ALT/AST) cada 3-6 meses 3, 2
• HBsAg cuantitativo anual para evaluar pérdida potencial de HBsAg 2
• Función renal si está en terapia con tenofovir 2, 6

Vigilancia de Carcinoma Hepatocelular

• Ultrasonido cada 6 meses para pacientes de alto riesgo, incluyendo hombres asiáticos >40 años, mujeres asiáticas >50 años, cualquier paciente con cirrosis, historia familiar de CHC, y edad >40 años con ALT persistentemente elevada 2

Medidas Preventivas Adicionales

• Vacunación contra hepatitis A si anti-VHA negativo, ya que la coinfección aumenta la mortalidad 5.6-29 veces 2
• Abstinencia de alcohol ya que incluso el consumo limitado empeora los resultados 2
• Vacunar contactos: probar todos los contactos domésticos y sexuales para HBsAg y anti-HBs, y vacunar contactos seronegativos inmediatamente 2

Errores Comunes a Evitar

• Anti-HBc falso positivo puede ocurrir después de administración de inmunoglobulina intravenosa (IGIV), con tasa de transferencia pasiva del 15% 2
• Anti-HBc aislado requiere evaluación cuidadosa—puede representar infección resuelta con anti-HBs decreciente, anti-HBc falso positivo, período ventana de infección aguda, o infección oculta por VHB 2, 7
• Riesgo de reactivación es 3-45% dependiendo del régimen, con mayor riesgo de anticuerpos monoclonales anti-CD20/CD52, corticosteroides en dosis altas, y trasplante de células madre hematopoyéticas 2
• No retrasar terapia contra el cáncer: la terapia anticancerígena no debe retrasarse por los resultados de estas pruebas de detección 2