What are the first-line treatments for nausea and vomiting?

Obat Anticemas (Antiemetic Medications)

Terapi Lini Pertama untuk Mual dan Muntah

Antagonis reseptor dopamin seperti metoclopramide (10-20 mg PO/IV 3-4 kali sehari), prochlorperazine (5-10 mg PO/IV 3-4 kali sehari), atau haloperidol (0.5-2 mg IV/PO setiap 6-8 jam) merupakan pilihan lini pertama untuk pengobatan mual dan muntah pada sebagian besar pasien. 1

Algoritma Pemilihan Obat Lini Pertama:

Untuk mual dan muntah akut (≤7 hari):

• Mulai dengan metoclopramide 10-20 mg PO/IV 3-4 kali sehari sebagai pilihan pertama karena efektivitas dan profil keamanan yang baik 1, 2
• Alternatif: prochlorperazine 10 mg PO/IV setiap 6 jam atau haloperidol 0.5-2 mg setiap 6-8 jam 1, 3
• Untuk mual terkait kecemasan atau antisipasi: lorazepam 0.5-2 mg PO/IV setiap 6 jam 3

Untuk mual dan muntah kronis (≥4 minggu):

• Identifikasi penyebab yang mendasari terlebih dahulu (obstruksi usus, hiperkalsemia, efek obat) 3, 4
• Gunakan antagonis dopamin sebagai terapi awal dengan dosis terjadwal (bukan PRN) selama minimal 1 minggu 1, 2

Pertimbangan Khusus Berdasarkan Konteks:

Mual dan muntah akibat kemoterapi:

• Grade 4 (potensi emetik tinggi): Dexamethasone 20 mg PO + granisetron 1 mg PO + lorazepam 1 mg PO setiap 1-2 jam PRN 3
• Grade 3: Dexamethasone 20 mg PO + ondansetron 16 mg PO 3
• Grade 1-2: Dexamethasone 20 mg PO (opsional) + prochlorperazine 10 mg PO 3

Gastroenteritis viral (rawat jalan):

• Ondansetron 8 mg PO sebagai dosis awal, dapat diulang setiap 8-12 jam sesuai kebutuhan 5
• Untuk anak >4 tahun: ondansetron 0.15 mg/kg (biasanya 4 mg) untuk memfasilitasi rehidrasi oral 5
• Peringatan penting: Ondansetron tidak boleh menggantikan rehidrasi cairan dan elektrolit yang adekuat 5

Terapi Lini Kedua untuk Mual Persisten

Jika mual berlanjut setelah 24-48 jam dengan antagonis dopamin, tambahkan (jangan ganti) antagonis reseptor 5-HT3 seperti ondansetron 4-8 mg IV/PO setiap 8 jam. 1, 2

Strategi Eskalasi Terapi:

1. Ubah dari dosis PRN menjadi dosis terjadwal selama minimal 1 minggu 1, 2

2. Tambahkan obat dengan mekanisme berbeda:

   • Antagonis 5-HT3: ondansetron 8 mg PO setiap 8 jam 1, 2
   • Kortikosteroid: dexamethasone 4-12 mg PO/IV setiap hari 1, 2
   • Antikolinergik: scopolamine transdermal 1.5 mg setiap 72 jam 3, 6

3. Kombinasi tiga mekanisme untuk mual refrakter:

   • Ondansetron (antagonis 5-HT3) + metoclopramide (antagonis dopamin) + dexamethasone (kortikosteroid) 1, 2
   • Kombinasi ini menargetkan tiga jalur reseptor berbeda dan didukung oleh pedoman NCCN 1

Obstruksi Usus Maligna:

• Octreotide harus digunakan untuk mual dan muntah akibat obstruksi usus yang disebabkan oleh kanker 3
• Tambahkan dexamethasone 2-8 mg IV/PO untuk pasien dengan obstruksi usus atau peningkatan tekanan intrakranial 3, 1

Peringatan dan Kesalahan Umum

Efek Samping yang Harus Diwaspadai:

Antagonis dopamin (metoclopramide, prochlorperazine, haloperidol):

• Akathisia dapat berkembang kapan saja dalam 48 jam setelah pemberian 7
• Mengurangi kecepatan infus dapat mengurangi insiden efek samping ini 7
• Dapat diobati dengan diphenhydramine IV 7
• Reaksi distonik juga mungkin terjadi 8

Ondansetron:

• Dapat menyebabkan konstipasi yang dapat memperburuk mual jika tidak ditangani 1
• Dapat meningkatkan volume/diare tinja pada beberapa pasien 5
• Hanya boleh diberikan setelah pasien terhidrasi dengan adekuat 5

Promethazine:

• Lebih menyebabkan sedasi dibandingkan agen lain 7
• Berpotensi menyebabkan kerusakan vaskular saat pemberian intravena 7
• Dapat menjadi pilihan yang sesuai ketika sedasi diinginkan 7

Kesalahan yang Harus Dihindari:

• Jangan menggunakan antihistamin generasi pertama seperti diphenhydramine untuk mual karena dapat memperburuk hipotensi, takikardia, dan sedasi 1
• Jangan hanya mengulangi dosis ondansetron terlalu cepat tanpa menambahkan agen dengan mekanisme berbeda 1, 2
• Jangan mengabaikan penyebab lain yang dapat diobati seperti konstipasi, gangguan elektrolit, atau dehidrasi sebelum meningkatkan terapi antiemetik 1, 2
• Jangan menggunakan hanya satu kelas antiemetik ketika pendekatan kombinasi yang menargetkan jalur berbeda mungkin lebih efektif 2

Profilaksis untuk Pasien Berisiko:

• Untuk pasien dengan riwayat mual akibat obat sebelumnya, pengobatan profilaksis dengan antiemetik sangat dianjurkan sebelum memulai obat yang berpotensi menyebabkan mual 2
• Untuk mual antisipasi (terkait kecemasan): lorazepam 1 mg PO pada malam hari sebelum kemoterapi dan 1 mg pada pagi hari kemoterapi 3

Pilihan Terapi Lanjutan

Jika kombinasi di atas gagal setelah 24-48 jam, pertimbangkan:

• Olanzapine 3, 1
• Cannabinoids (dronabinol 2.5-7.5 mg PO setiap 4 jam PRN) 3
• Palonosetron (antagonis 5-HT3 generasi baru) 1
• Terapi alternatif seperti akupunktur 3
• Sedasi paliatif untuk kasus refrakter 3