Is there a benefit to primary tumor resection in a young patient with gastric cancer and possible involvement of peri-hilar lymph nodes?

Cirurgia do Tumor Primário em Câncer Gástrico com Acometimento de Linfonodos Peri-Hilares

Sim, há benefício em realizar a ressecção cirúrgica do tumor primário neste paciente jovem de 50 anos, desde que seja possível obter ressecção R0 e que o acometimento linfonodal peri-hilar seja a única manifestação de doença avançada, preferencialmente após quimioterapia neoadjuvante.

Abordagem Cirúrgica Recomendada

Extensão da Linfadenectomia

A dissecção linfonodal do hilo esplênico (estação 10) é controversa e deve ser guiada por características específicas do tumor 1:

• Indicações para dissecção de linfonodos do hilo esplênico:

  • Tumor primário > 6 cm 1
  • Localização na grande curvatura e terço médio-superior do estômago 1
  • Estadiamento pré-operatório T3-4 1

• Contraindicações:

  • Tumores em estágio cT1-2 não devem ter dissecção do hilo esplênico 1
  • Esplenectomia para fins de linfadenectomia não é recomendada 1

Padrão de Linfadenectomia

A gastrectomia D2 é o padrão recomendado para este paciente 1:

• Indicada para tumores classificados como cT1N+ e cT2-4N-/+ 1
• Deve incluir ressecção de ≥ 16 linfonodos para estadiamento adequado 1, 2
• A linfadenectomia D2 inclui linfonodos perigástricos (D1) mais linfonodos ao longo da artéria hepática comum, artéria celíaca, hilo esplênico e artéria esplênica 1

Terapia Multimodal

Quimioterapia Perioperatória

A quimioterapia perioperatória é fortemente recomendada para este paciente 2:

• Indicada para doença em estágio ≥IB (categoria 1 de evidência) 2
• O regime ECF (epirrubicina, cisplatina e 5-FU) é o esquema padrão 2
• A quimioterapia neoadjuvante visa reduzir o estadiamento do tumor, eliminar micrometástases e aumentar a chance de ressecção radical 3

Benefício da Cirurgia em Doença Oligometastática

Para pacientes com acometimento linfonodal como único fator de incurabilidade, existem dados promissores 1:

• Pacientes com bom performance status, metástase linfonodal retroperitoneal única e boa resposta à quimioterapia podem obter benefício de sobrevida com ressecção R0 1
• O estudo JCOG0405 demonstrou taxa de sobrevida em 5 anos de 57% para pacientes com metástase linfonodal para-aórtica isolada tratados com 2 ciclos de quimioterapia neoadjuvante seguida de gastrectomia D2 com dissecção de linfonodos para-aórticos 1
• A análise de subgrupo do estudo REGATTA demonstrou eficácia da ressecção cirúrgica quando metástase linfonodal é o único fator de incurabilidade 1

Margens de Ressecção

As margens cirúrgicas adequadas são essenciais 1:

• Para tumores Borrmann I-II: margem ≥ 3 cm 1
• Para tumores Borrmann III-IV: margem ≥ 5 cm 1
• Exame de congelação das margens cirúrgicas deve ser realizado para garantir ressecção R0 1

Algoritmo de Decisão

1. Avaliação inicial:

   • Confirmar que linfonodos peri-hilares são a única manifestação de doença avançada
   • Avaliar ressecabilidade do tumor primário com margens adequadas
   • Verificar performance status do paciente

2. Se ressecável:

   • Iniciar quimioterapia neoadjuvante (ECF ou S-1 + cisplatina) 1, 2
   • Reavaliar resposta após 2-3 ciclos
   • Se boa resposta: proceder com gastrectomia D2 + dissecção de linfonodos do hilo esplênico (se critérios atendidos) 1
   • Garantir ressecção de ≥ 16 linfonodos 1, 2

3. Se irressecável:

   • Quimioterapia paliativa 2
   • Reavaliar periodicamente para possível conversão à ressecabilidade 1

Armadilhas Comuns

• Não realizar laparoscopia diagnóstica: A laparoscopia com lavado peritoneal é recomendada para todos os cânceres gástricos estágio IB-III para detectar doença metastática oculta 2
• Esplenectomia desnecessária: Não realizar esplenectomia rotineiramente para dissecção linfonodal 1
• Linfadenectomia inadequada: Garantir exame de pelo menos 16 linfonodos para estadiamento preciso 1, 2
• Ignorar terapia neoadjuvante: Pacientes jovens com doença avançada mas ressecável se beneficiam significativamente de quimioterapia perioperatória 2, 3

O objetivo principal da quimioterapia neoadjuvante em câncer gástrico avançado deve ser a negativação linfonodal, pois pacientes com ypN0 (negativação após neoadjuvância) têm prognóstico similar aos pacientes primariamente linfonodo-negativos 3.