Clasificación y Manejo de Lesión Renal Aguda en este Paciente
Clasificación KDIGO de la LRA
Este paciente presenta LRA Estadio 3 según los criterios KDIGO. 1, 2
La creatinina sérica aumentó de 1.2 mg/dL (basal) a 2.5 mg/dL, lo que representa un incremento de 2.08 veces el valor basal (>2.0 veces), cumpliendo el criterio de creatinina para Estadio 3. 1, 2 Adicionalmente, el paciente desarrolló oliguria de 0.2 ml/kg/h durante 12 horas, lo cual también cumple criterios de Estadio 3 (gasto urinario <0.3 ml/kg/h por ≥24 horas o <0.5 ml/kg/h por ≥12 horas). 1
Puntos clave de la estadificación:
- Estadio 1: Creatinina 1.5-1.9 veces el basal O aumento ≥0.3 mg/dL 1, 2
- Estadio 2: Creatinina 2.0-2.9 veces el basal 1, 2
- Estadio 3: Creatinina ≥3.0 veces el basal O creatinina ≥4.0 mg/dL con aumento agudo ≥0.3 mg/dL O inicio de terapia de reemplazo renal 1, 2
La progresión a través de los estadios de LRA se correlaciona fuertemente con aumento de la mortalidad. 2
Fracción Excretada de Sodio (FENa)
La FENa carece de utilidad válida en este momento porque el paciente ya recibió diuréticos de asa (furosemida). 3
La administración de diuréticos invalida la interpretación de la FENa, ya que estos fármacos aumentan artificialmente la excreción urinaria de sodio, resultando en valores falsamente elevados que no reflejan la verdadera naturaleza de la lesión renal (prerrenal vs. intrínseca). 3 En este contexto clínico de neumonía con sepsis probable, hipotensión y uso de cristaloides, la FENa habría sido útil antes de la administración de diuréticos para diferenciar entre azotemia prerrenal y necrosis tubular aguda.
Estudio Complementario sin Utilidad Válida
El criterio de gasto urinario carece de utilidad válida como único parámetro de seguimiento en este paciente que está recibiendo diuréticos. 2, 3
Los criterios de volumen urinario son problemáticos en pacientes que reciben tratamiento diurético, ya que los diuréticos confunden la interpretación del gasto urinario. 2 Las guías KDIGO recomiendan no depender únicamente del gasto urinario en pacientes que reciben diuréticos. 2 El monitoreo debe enfocarse en cambios seriados de creatinina sérica cada 48 horas para detectar progresión de la LRA. 2, 3
Dosis Adecuada de Diurético de Asa
La dosis inicial adecuada de furosemida intravenosa para el reto diurético en este paciente con LRA Estadio 3 y oliguria es 40-80 mg IV en bolo lento (1-2 minutos). 4
Algoritmo de dosificación:
Dosis inicial:
- Administrar 40 mg de furosemida IV lentamente (1-2 minutos) 4
- Si no hay respuesta satisfactoria en 1 hora, aumentar a 80 mg IV lentamente 4
Ajuste de dosis:
- Si persiste sin respuesta, puede aumentarse en incrementos de 20 mg, sin administrar antes de 2 horas desde la dosis previa 4
- En terapia de altas dosis, la infusión continua no debe exceder 4 mg/min 4
Consideraciones importantes:
La furosemida requiere secreción activa por los túbulos proximales hacia la orina antes de alcanzar su sitio de acción en el asa de Henle ascendente. 5 La severidad de la LRA afecta significativamente la respuesta diurética a furosemida; una buena "respuesta urinaria" puede considerarse como indicador de función renal residual. 5
Advertencia crítica: La evidencia actual no sugiere que la furosemida reduzca la mortalidad en pacientes con LRA. 5 Sin embargo, en pacientes con lesión pulmonar aguda sin inestabilidad hemodinámica (como este caso con estertores basales y saturación 87%), la furosemida puede ser útil para lograr balance hídrico y facilitar la ventilación mecánica protectora. 5
Monitoreo post-diurético:
- Evaluar respuesta de gasto urinario en las siguientes 2-6 horas 4
- Monitorear potasio sérico estrechamente (el paciente ya tiene K 5.8) 4
- Vigilar signos de depleción de volumen y deterioro hemodinámico 4
La furosemida puede ser especialmente efectiva en pacientes con LRA definida por criterios de gasto urinario estadio 2-3, pero su efectividad es menor en LRA por creatinina estadio 2-3. 6 Dado que este paciente cumple ambos criterios, el reto diurético está justificado para manejo del edema generalizado y optimización del estado de volumen. 6