What is the treatment strategy for esophageal cancer?

Strategia de Tratament în Cancerul Esofagian

Tratamentul cancerului esofagian necesită o abordare multidisciplinară obligatorie, cu strategii diferite în funcție de histologie (carcinom scuamos vs. adenocarcinom), stadiu și localizare tumorală.

Diagnostic și Planificare Inițială

• Diagnosticul trebuie stabilit prin biopsie endoscopică cu clasificare histologică conform criteriilor OMS 1
• Carcinoamele cu celule mici trebuie identificate și separate de carcinoamele scuamoase și adenocarcinoame, fiind tratate diferit 1
• Planificarea interdisciplinară primară a tratamentului este obligatorie 1

Cancer Precoce (Tis-T1a N0)

• Chirurgia este tratamentul de elecție în aceste stadii 1
• Rezecția mucozală endoscopică este în curs de investigare ca alternativă mai puțin invazivă 1

Boala Localizată Operabilă (Tis-T3 N0-1 M0)

Pentru Adenocarcinom:

Chimioterapia perioperatorie cu cisplatin și 5-FU trebuie considerată standard în adenocarcinomul local avansat 1

• Regimul FLOT (docetaxel 50 mg/m², oxaliplatin 85 mg/m², leucovorin 200 mg/m², și fluorouracil 2,600 mg/m² ca perfuzie de 24 ore în ziua 1, administrat ca 4 cicluri preoperatorii și 4 postoperatorii de 2 săptămâni) este standardul de îngrijire pentru adenocarcinomul esofagian, în special pentru tumorile mai mici de la joncțiunea esofagogastrică 2

• Chimioradioterapia preoperatorie (cisplatin/5-FU combinat cu 40 Gy) este o opțiune pentru pacienții selectați, deoarece meta-analizele recente au relevat un beneficiu semnificativ de supraviețuire pentru adenocarcinom, în special pentru pacienții cu risc crescut 1

• Chimioterapia perioperatorie a demonstrat îmbunătățirea supraviețuirii globale (HR 0.79) și a supraviețuirii fără recidivă (HR 0.62) comparativ cu chimioterapia preoperatorie singură 2

Pentru Carcinomul Scuamos:

Chimioradioterapia preoperatorie cu cisplatin/5-FU sau carboplatin/paclitaxel cu radiație concurentă (50.4 Gy) este abordarea preferată 2

• Meta-analizele demonstrează că pacienții cu boală local avansată beneficiază de chimioterapie preoperatorie sau, într-o măsură mai mare, de chimioradioterapie preoperatorie, prin creșterea ratelor de rezecție tumorală completă, îmbunătățirea controlului tumoral local și astfel îmbunătățirea supraviețuirii 1

• Chimioradioterapia preoperatorie poate crește mortalitatea postoperatorie 1

Tehnica Chirurgicală:

• Esofagectomia transthoracică cu rezecție în două câmpuri este recomandată pentru carcinomul scuamos intratoracic 1
• Esofagectomia transhiatală oferă morbiditate mai scăzută comparativ cu abordarea transthoracică cu limfadenectomie en bloc, dar supraviețuirea pe termen lung poate fi scăzută 1
• Cel puțin 6 ganglioni limfatici regionali trebuie disecați și examinați 1, deși se recomandă obținerea a 16-18 și preferabil 20 de ganglioni limfatici pentru limfadenectomie adecvată 2
• Esofagectomia minim invazivă este preferată față de abordările deschise datorită morbidității mai scăzute și calității îmbunătățite a vieții în centrele cu experiență 3

Boala Local Avansată (T3-T4 N0-1 M0)

Chirurgia singură nu este un tratament standard în aceste stadii, deoarece rezecția tumorală completă nu este posibilă în 30% (pT3) și 50% (pT4) din cazuri 1

Pentru Carcinomul Scuamos M0:

• În cazul răspunsului la chimio(radio)terapia neoadjuvantă (40-50 Gy), chimioradioterapia ulterioară a rezultat într-o supraviețuire globală echivalentă comparativ cu chirurgia, deși asociată cu o creștere a recurenței tumorale locale 1

• Chimioradioterapia cu supraveghere atentă și chirurgie de salvare precoce pentru progresia tumorală locală poate fi considerată ca tratament definitiv pentru pacienții selectați cu boală local avansată, în special în treimea superioară a esofagului 1

• Munca în echipă multidisciplinară experimentată este necesară pentru această abordare terapeutică 1

• Mortalitatea postoperatorie va crește cu doza de radioterapie aplicată, precum și cu intervalul dintre radioterapie și chirurgie 1

Pentru Adenocarcinom M0:

• Chimioterapia perioperatorie cu cisplatin și 5-FU trebuie considerată standard 1
• Chimioradioterapia preoperatorie este o opțiune pentru pacienții selectați, în special pentru tumorile voluminoase 2

Considerații pentru Selectarea Tratamentului:

• Factorii precum dimensiunea tumorii, proximitatea față de joncțiunea esofagogastrică și probabilitatea de a obține rezecție chirurgicală completă trebuie luați în considerare la selectarea între chimioradioterapia preoperatorie și chimioterapia perioperatorie 2
• Adăugarea radioterapiei este de așteptat să fie mai benefică în contextul chirurgiei mai puțin optime sau mai puțin extinse 2

Boala Metastatică (M1)

Pacienții cu cancer esofagian metastatic pot fi luați în considerare pentru diferite opțiuni de tratament paliativ în funcție de situația clinică 1

Opțiuni de Tratament Paliativ:

• Brahiterapia cu doză unică poate fi o opțiune preferată, deoarece oferă ameliorare pe termen lung mai bună a disfagiei cu mai puține complicații decât plasarea stentului metalic 1

• Chimioterapia este indicată pentru tratamentul paliativ la pacienții selectați 1

• Trebuie luată în considerare în special pentru pacienții cu adenocarcinom care au un status de performanță bun 1

• Regimurile mai noi bazate pe combinații platin/fluoropirimidină oferă eficacitate mai mare și calitate îmbunătățită a vieții comparativ cu schema "clasică" cisplatin/5-FU 1

Testare Moleculară:

Joncțiunea esofagogastrică trebuie screenată pentru supraexprimarea proteinei Her-2 sau amplificarea genei 1

• La pacienții cu tumori metastatice Her-2 pozitive, chimioterapia paliativă trebuie să includă anticorpul EGFR2 trastuzumab alături de o combinație cisplatin/fluoropirimidină 1

Chimioradioterapia Definitivă

• Dozele de 60 Gy și mai mult sunt de obicei recomandate în Europa și Japonia pentru chimioradioterapia definitivă datorită experienței bune cu aceste doze în studiile multicentrice 1
• Chimioradioterapia definitivă cu doze de 50.4-60 Gy este recomandată pentru pacienții care nu pot fi supuși chirurgiei 2

Evaluarea Răspunsului

• Răspunsul este evaluat de rutină prin evoluție simptomatică, esofagogramă, endoscopie (cu biopsii) și CT scan 1
• În adenocarcinoame, răspunsul tumoral poate fi prezis precoce prin PET 1

Follow-up

Cu excepția pacienților care pot fi candidați pentru chirurgie de salvare după chimioradioterapie definitivă, nu există dovezi că follow-up-ul regulat după tratamentul inițial poate influența rezultatul 1

• Vizitele de follow-up trebuie concentrate pe simptome, nutriție și probleme psiho-sociale 1

Capcane și Precauții Importante

• Radioterapia preoperatorie (cu sau fără radioterapie postoperatorie) nu adaugă niciun beneficiu de supraviețuire la chirurgia singură și nu este recomandată 1
• Datele privind chimio(radio)terapia adjuvantă sunt limitate și acest tratament nu este recomandat 1
• Complicațiile postoperatorii pot fi mai severe cu chimioradioterapia comparativ cu chimioterapia singură 2
• Dacă se ia în considerare esofagectomia de salvare după chimioradioterapia definitivă, dozele de radiație mai mari de 55 Gy trebuie evitate din cauza mortalității și morbidității postoperatorii crescute 3
• Nu există un tratament standard care poate fi definit pentru carcinoamele esofagului cervical 1
• Extensia chirurgiei în adenocarcinoame este încă o chestiune de dezbatere 1