What is the diagnosis and treatment for a 77-year-old patient with a history of traumatic brain injury, hypertension, osteoarthritis, and symptoms of recurrent vertigo, vomiting, and frequent falls, which worsen when reclining?

Diagnóstico: Insuficiencia Vertebrobasilar

Este paciente de 77 años presenta insuficiencia vertebrobasilar (IVB), no vértigo postural paroxístico benigno (VPPB), basándose en la maniobra de Dix-Hallpike negativa, la duración prolongada de los episodios (5-10 minutos), la inestabilidad postural severa (Romberg positivo, caídas frecuentes), y la edad avanzada con factores de riesgo vascular. 1

Análisis Diagnóstico Diferencial

Por qué NO es VPPB (Opción D):

• La maniobra de Dix-Hallpike es negativa, lo cual descarta efectivamente el VPPB del canal posterior 1
• Los episodios de vértigo duran 5-10 minutos, mientras que el VPPB típicamente causa episodios de menos de 1 minuto (segundos) 1
• El VPPB no causa caídas frecuentes tan prominentes como las que presenta este paciente 1

Por qué NO es Enfermedad de Ménière (Opción A):

• Ausencia de hipoacusia fluctuante, tinnitus o sensación de plenitud ótica 1
• La audición es normal para su edad 1
• Los episodios de Ménière típicamente duran horas, no 5-10 minutos 1

Por qué NO es Neuritis Vestibular (Opción C):

• La neuritis vestibular causa vértigo severo prolongado (12-36 horas) con un solo episodio agudo, no episodios recurrentes de 5-10 minutos 1
• Aunque el primer episodio se asoció con cuadro gripal, el patrón recurrente durante un año no es consistente con neuritis vestibular 1

Por qué SÍ es Insuficiencia Vertebrobasilar (Opción B):

• Edad avanzada (77 años) con hipertensión arterial de 10 años mal controlada (usa losartán pero presenta múltiples factores de riesgo) 1
• Episodios de vértigo recurrentes que duran menos de 30 minutos (5-10 minutos en este caso) 1
• Inestabilidad postural severa evidenciada por Romberg positivo y caídas frecuentes 1
• Ausencia de hipoacusia, característica de IVB 1
• El vértigo se exacerba al reclinarse, lo que puede indicar cambios posicionales que afectan el flujo vertebrobasilar 1

Síntoma Más Frecuentemente Asociado: Espondiloartrosis (Opción C)

La espondiloartrosis cervical es el factor asociado más frecuente con IVB en pacientes ancianos, ya que la enfermedad degenerativa cervical puede comprometer el flujo vertebrobasilar mediante compresión mecánica o cambios posicionales. 1

• La osteoartrosis mencionada en sus antecedentes probablemente incluye compromiso cervical 1
• El traumatismo craneoencefálico previo (Opción B) es menos común como causa de IVB crónica 1
• Las infecciones virales (Opción A) están más asociadas con neuritis vestibular 1
• La migraña (Opción D) causa vértigo migrañoso, no IVB 1

Fisiopatología: Isquemia por Hipoperfusión Sanguínea (Opción A)

La IVB resulta de isquemia por hipoperfusión transitoria en la circulación vertebrobasilar, que irriga el tálamo, cerebelo y tronco encefálico. 1

• No son partículas otolíticas (Opción B), que caracterizan al VPPB 1
• No es hidrops endolinfático (Opción C), que caracteriza a la enfermedad de Ménière 1
• No es afección aislada del vestíbulo (Opción D), sino compromiso vascular central 1

La hipoperfusión puede ser causada por estenosis aterosclerótica (más común en ancianos con hipertensión), compresión extrínseca por espondiloartrosis, o insuficiencia posicional 1, 2

Tratamiento: Cinarizina (Opción A)

La cinarizina es el tratamiento apropiado para este paciente con IVB, ya que actúa como vasodilatador cerebral y supresor vestibular, mejorando el flujo sanguíneo vertebrobasilar y reduciendo los síntomas vertiginosos. 3, 4

Justificación del Tratamiento:

• La cinarizina está indicada para vértigo de origen vascular como la IVB 3, 4
• Dieta hiposódica (Opción B) está indicada para enfermedad de Ménière, no para IVB 1, 4
• Antivirales (Opción C) están indicados para neuritis vestibular de origen viral, no para IVB 1
• Maniobra de Epley (Opción D) está indicada para VPPB, que fue descartado por Dix-Hallpike negativo 1

Consideraciones Críticas Adicionales:

• Este paciente requiere evaluación vascular urgente con angiografía por TC o RM para evaluar estenosis vertebrobasilar 1
• Control estricto de hipertensión arterial es fundamental para prevenir progresión a infarto vertebrobasilar 1
• Suspender o modificar el naproxeno dado el riesgo cardiovascular aumentado en paciente con enfermedad vascular 1
• Alto riesgo de caídas: requiere evaluación de seguridad domiciliaria y posible asistencia hasta estabilización 1, 3
• El vértigo aislado puede preceder un infarto vertebrobasilar por semanas o meses, por lo que este paciente necesita seguimiento estrecho 1