Manejo de Intubación Traumática con Sangrado Abundante y Aspiración de Coágulos
La intubación endotraqueal debe realizarse sin demora mediante secuencia rápida de intubación con laringoscopia directa, seguida de aspiración inmediata de coágulos y sangre para asegurar la vía aérea y prevenir la obstrucción respiratoria. 1, 2
Evaluación Inicial y Control de la Vía Aérea
Indicaciones para Intubación Inmediata
- Proceda con intubación endotraqueal inmediata si hay: 1
- Obstrucción de la vía aérea por sangre o coágulos
- Alteración del estado de conciencia (Glasgow <8)
- Sangrado abundante que compromete la ventilación
- Incapacidad para proteger la vía aérea
Técnica de Intubación Recomendada
- Utilice secuencia rápida de intubación con laringoscopia directa como método estándar 2
- Considere dispositivos supraglóticos de inserción ciega o videolaringoscopia si la laringoscopia directa falla debido a visibilidad comprometida por sangrado 2, 3
- Evite la hiperventilación en pacientes hipovolémicos severos; aplique normoventilación inicial 1
Manejo del Sangrado Activo
Control Inmediato del Sangrado
- Aspire coágulos y sangre continuamente durante y después de la intubación para mantener la permeabilidad de la vía aérea 4, 3
- Identifique la fuente del sangrado (nasal, orofaríngeo, traumático) y aplique control directo cuando sea posible 1
- Si el sangrado es por trauma de inserción de sonda nasogástrica, considere taponamiento nasal anterior y posterior 4
Estrategia de Resucitación con Volumen Restringido
- Mantenga presión arterial sistólica objetivo de 80-90 mmHg (PAM 50-60 mmHg) hasta que se controle el sangrado mayor, EXCEPTO en pacientes con trauma craneoencefálico severo 1
- En pacientes con trauma craneoencefálico severo (Glasgow <8), mantenga PAM ≥80 mmHg 1
- Inicie terapia con cristaloides (solución salina 0.9% o cristaloides balanceados) 1
Monitoreo y Evaluación Continua
Evaluación del Sangrado
- Utilice lactato sérico o déficit de base para estimar y monitorear la extensión del sangrado y shock 1
- NO confíe en mediciones aisladas de hematocrito como marcador único de sangrado 1
- Realice monitoreo temprano y repetido de coagulación: TP/INR, fibrinógeno, plaquetas 1
Identificación de la Fuente de Sangrado
- Si el paciente presenta shock hemorrágico con fuente identificada de sangrado, proceda a control quirúrgico inmediato del sangrado a menos que las medidas de resucitación inicial sean exitosas 1
- Si hay shock hemorrágico con fuente NO identificada, realice evaluación adicional inmediata con ultrasonografía FAST o TC 1
Manejo de Coagulopatía
Agentes Antifibrinolíticos
- Considere ácido tranexámico 10-15 mg/kg seguido de infusión de 1-5 mg/kg/h en pacientes con sangrado traumático 1, 5
- Administre plaquetas para mantener recuento >50×10⁹/L en pacientes con sangrado activo 1
Prevención de Hipotermia
- Aplique medidas tempranas para reducir pérdida de calor y calentar al paciente hipotérmico para lograr y mantener normotermia 1
Consideraciones Especiales y Trampas Comunes
Errores a Evitar
- NO hiperventile ni aplique presión positiva al final de la espiración (PEEP) excesiva en pacientes hipovolémicos severos 1
- NO retrase la intubación en presencia de obstrucción de vía aérea, alteración de conciencia o sangrado masivo 1
- NO confíe únicamente en la presión arterial como indicador de pérdida sanguínea, ya que algunos pacientes compensan bien a pesar de hemorragia significativa 6
Preparación para Vía Aérea Quirúrgica
- Identifique la membrana cricotiroidea antes de la inducción en preparación para cricotiroidotomía de rescate si la intubación falla 3
- En situaciones donde se predice fallo de laringoscopia directa y acceso quirúrgico al cuello, considere abordaje despierto con técnicas alternativas 3
Minimización del Tiempo
- El tiempo transcurrido entre la lesión y el control definitivo del sangrado debe minimizarse 1