What is the management of splenic infarction?

Xử trí nhồi máu lách

Chiến lược xử trí ban đầu

Hầu hết các trường hợp nhồi máu lách nên được xử trí bảo tồn với chăm sóc hỗ trợ, chỉ dành cắt lách cho các biến chứng đe dọa tính mạng như vỡ lách, áp xe lách, hoặc xuất huyết dai dẳng. 1, 2

Theo dõi và chăm sóc hỗ trợ

• Nghỉ ngơi tại giường trong 48-72 giờ đầu với theo dõi lâm sàng và xét nghiệm chặt chẽ, đặc biệt với tổn thương mức độ trung bình đến nặng 1, 2
• Theo dõi huyết động học bằng cách đo dấu hiệu sinh tồn thường xuyên và hematocrit nhiều lần 1, 2
• Giảm đau và bù dịch là nền tảng của điều trị, với triệu chứng thường giảm trong 7-14 ngày 3
• Theo dõi các dấu hiệu biến chứng bao gồm sốt dai dẳng hoặc tái phát, đau bụng liên tục, và nhiễm khuẩn huyết, gợi ý tiến triển thành áp xe lách 4, 1, 2

Chẩn đoán hình ảnh

• CT scan có thuốc cản quang tĩnh mạch là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhồi máu lách, với độ nhạy và độ đặc hiệu 90-95% 1, 2
• Nhồi máu lách đơn thuần xuất hiện dưới dạng vùng mật độ thấp hình nêm ở ngoại vi, trong khi áp xe lách xuất hiện dưới dạng tổn thương nang tăng cản quang đơn hoặc nhiều ổ 1, 2
• Nên xem xét chụp CT lại trong thời gian nằm viện ở bệnh nhân có tổn thương mức độ trung bình/nặng, hematocrit giảm, bất thường mạch máu, bệnh lý lách nền, rối loạn đông máu, hoặc suy giảm thần kinh 2
• Siêu âm Doppler nên được thêm vào để đánh giá mạch máu lách và phát hiện biến chứng mạch máu 1

Phân biệt nhồi máu đơn thuần và áp xe lách

• Nhồi máu đơn thuần cải thiện về lâm sàng và hình ảnh học trong quá trình điều trị kháng sinh thích hợp (nếu có nhiễm trùng nền) 2
• Áp xe lách được gợi ý bởi nhiễm trùng dai dẳng, cấy máu dương tính tái phát, và tổn thương lách dai dẳng hoặc tăng kích thước trên CT/MRI 1, 2

Chỉ định tuyệt đối cắt lách

Biến chứng đe dọa tính mạng

• Vỡ lách với xuất huyết và mất ổn định huyết động đòi hỏi can thiệp phẫu thuật ngay lập tức 1, 2
• Áp xe lách đáp ứng kém với kháng sinh đơn thuần đòi hỏi cắt lách kết hợp kháng sinh thích hợp 4, 1, 2
• Thất bại xử trí bảo tồn với mất ổn định huyết động liên tục hoặc hematocrit giảm đáng kể cần truyền máu liên tục 1, 2
• Triệu chứng dai dẳng với biến chứng bao gồm xuất huyết, hình thành giả nang, hoặc tình trạng đe dọa cơ quan 4, 1

Thời điểm phẫu thuật trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

• Ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, nên cắt lách trước phẫu thuật van tim (nếu có thể) để giảm nguy cơ nhiễm trùng van nhân tạo từ nhiễm khuẩn huyết, trừ khi phẫu thuật tim cấp cứu 4, 1, 2
• Hiếm khi cắt lách và phẫu thuật van được thực hiện cùng lúc 4

Lựa chọn thay thế cắt lách

• Dẫn lưu qua da có thể được xem xét cho áp xe lách ở bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao không thể chịu đựng cắt lách 4, 1, 2
• Cắt lách nội soi là lựa chọn thay thế cho mổ mở ở bệnh nhân ổn định khi cần phẫu thuật 1, 2

Xử trí theo ngữ cảnh đặc biệt

Bệnh lý huyết học ác tính

• Ở bệnh nhân ung thư máu như CML, điều trị giảm tế bào có thể dẫn đến tiêu giảm thành công nhồi máu lách mà không cần phẫu thuật 4, 1
• Cắt lách nên giới hạn cho bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng và biến chứng 4

Chấn thương

• Xử trí nhồi máu lách do chấn thương tuân theo quy trình chấn thương dựa trên tình trạng huyết động và mức độ tổn thương, ưu tiên xử trí không phẫu thuật ở bệnh nhân ổn định 1, 2
• Chụp mạch/nút mạch có thể được thực hiện ở bệnh nhân ổn định huyết động có tổn thương mạch máu trên CT scan 2

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

• Nhồi máu lách xảy ra ở 40% trường hợp viêm nội tâm mạc bên trái, nhưng chỉ 5% tiến triển thành áp xe lách 2
• Nhiễm khuẩn huyết dai dẳng hoặc tái phát bất chấp kháng sinh thích hợp đòi hỏi đánh giá hình ảnh để tìm áp xe 2

Hạn chế hoạt động và theo dõi

• Hạn chế hoạt động 4-6 tuần ở tổn thương nhẹ và 2-4 tháng ở tổn thương trung bình và nặng 2
• Lành hoàn toàn thường xảy ra trong 12,5 ngày với độ I-II và 37,2 ngày với độ III-V, với 84% bệnh nhân lành hoàn toàn trong 2-2,5 tháng bất kể mức độ nặng 2
• Vỡ muộn có thể xảy ra trong 48 giờ đầu nhưng thường gặp hơn từ 4-10 ngày sau sự kiện ban đầu, đòi hỏi theo dõi cảnh giác 2

Những lưu ý quan trọng

• Lách to lâm sàng chỉ có ở 30% trường hợp và không phải là dấu hiệu đáng tin cậy của nhồi máu lách hoặc áp xe 1, 2
• Tránh sử dụng xạ hình y học hạt nhân vì chúng đã lỗi thời và không có giá trị chẩn đoán 1
• Bạch cầu tăng với bạch cầu trung tính tăng, giảm lympho, thiếu máu, giảm albumin máu, và rối loạn chức năng gan thường được quan sát thấy 5
• LDH và CRP tăng đáng kể, fibrinogen giảm và D-dimer tăng cao rõ rệt 5