Titulación de la Dosis de Noradrenalina
La dosis de noradrenalina debe titularse cada 5-15 minutos durante la fase inicial hasta alcanzar la presión arterial objetivo, y posteriormente cada 4 horas para ajustes de mantenimiento. 1
Protocolo de Titulación Inicial
Durante la fase aguda de hipotensión, la titulación debe ser frecuente y agresiva:
- Monitorizar la presión arterial cada 5-15 minutos durante la titulación inicial hasta lograr estabilización hemodinámica 1
- Iniciar con 0.5 mg/h (aproximadamente 8-12 mcg/min o 0.1-0.5 mcg/kg/min) mediante infusión intravenosa continua 1
- El objetivo es alcanzar una presión arterial media (PAM) de 65 mmHg en la mayoría de los pacientes con shock séptico 1
La etiqueta de la FDA especifica que después de observar la respuesta a una dosis inicial de 2-3 mL por minuto (8-12 mcg de base), se debe ajustar la velocidad de flujo para establecer y mantener una presión arterial baja-normal 2
Ajustes de Mantenimiento
Una vez estabilizado el paciente, los intervalos de titulación pueden espaciarse:
- Aumentar la dosis en incrementos de 0.5 mg/h cada 4 horas según sea necesario, hasta un máximo de 3 mg/h 1
- El objetivo es aumentar la PAM en ≥10 mmHg y/o lograr gasto urinario >50 mL/h durante al menos 4 horas 1
- Continuar monitorizando cada 30 minutos durante 6 horas después de la estabilización inicial, luego cada hora durante 16 horas 3
Monitorización de Perfusión Tisular
La titulación no debe basarse únicamente en cifras de presión arterial, sino también en marcadores de perfusión:
- Evaluar aclaramiento de lactato, gasto urinario >50 mL/h, estado mental y llenado capilar como guías para la titulación 1
- En shock séptico pediátrico, titular para normalizar el llenado capilar y frecuencia cardíaca apropiada para la edad 1
- Monitorizar signos de vasoconstricción excesiva como extremidades frías y disminución del gasto urinario 1
Consideraciones Especiales por Contexto Clínico
Síndrome Hepatorrenal
En pacientes con síndrome hepatorrenal, el protocolo es más conservador:
- Iniciar con 0.5 mg/h y aumentar cada 4 horas en incrementos de 0.5 mg/h hasta máximo 3 mg/h 1
- Meta: aumentar PAM ≥10 mmHg o gasto urinario >50 mL/h por al menos 4 horas 1
Anafilaxia Refractaria
Para anafilaxia que no responde a epinefrina:
- Preparar solución 1:100,000 (1 mg en 100 mL de solución salina) 1
- Administrar a 30-100 mL/h (5-15 mcg/min) titulando según respuesta clínica 1
Pacientes Post-Trombolisis
En pacientes que reciben tPA para ACV isquémico:
- Monitorizar cada 15 minutos durante las primeras 2 horas, luego cada 30 minutos por 6 horas, después cada hora por 16 horas 3
- Mantener presión arterial sistólica ≤180 mmHg y diastólica ≤105 mmHg 3
Estrategia de Escalamiento
Cuando la noradrenalina alcanza 0.25 mcg/kg/min y persiste hipotensión:
- Agregar vasopresina 0.03-0.04 unidades/min como terapia de segunda línea en lugar de continuar escalando noradrenalina sola 1
- Considerar agregar epinefrina 0.1-0.5 mcg/kg/min si persiste hipotensión a pesar de noradrenalina y vasopresina 1
- Para hipoperfusión persistente a pesar de vasopresores adecuados, agregar dobutamina hasta 20 mcg/kg/min 1
Errores Comunes a Evitar
No titular noradrenalina sin reanimación volumétrica adecuada: Administrar mínimo 30 mL/kg de cristaloides en bolo antes o simultáneamente con el inicio de noradrenalina 1. La vasoconstricción en pacientes hipovolémicos causa hipoperfusión orgánica severa a pesar de presión arterial "normal" 1.
No usar dopamina como agente de primera línea: La dopamina se asocia con mayor mortalidad y más arritmias comparada con noradrenalina 1.
No aumentar vasopresina por encima de 0.03-0.04 unidades/min: Dosis mayores deben reservarse solo para terapia de rescate 1.
Evitar fenilefrina como terapia de primera línea: Puede elevar la presión arterial mientras empeora la perfusión tisular 1.