Manejo de la Hipertensión en el Embarazo
Para la hipertensión en el embarazo, debe iniciar tratamiento farmacológico cuando la presión arterial sea ≥140/90 mmHg de forma persistente, utilizando metildopa, labetalol o nifedipino de acción prolongada como agentes de primera línea, con el objetivo de mantener una presión arterial sistólica de 110-140 mmHg y diastólica de 85 mmHg. 1, 2
Umbrales para Iniciar Tratamiento
Inicie tratamiento antihipertensivo cuando la presión arterial sea ≥140/90 mmHg en mujeres con hipertensión gestacional (nueva aparición después de 20 semanas), hipertensión crónica preexistente, o hipertensión con daño orgánico subclínico 1, 2
La presión arterial ≥160/110 mmHg representa una emergencia hipertensiva que requiere tratamiento inmediato en un entorno monitoreado debido al riesgo aumentado de accidente cerebrovascular materno 3, 1, 2
Medicamentos Antihipertensivos de Primera Línea
Los tres agentes preferidos para el control continuo de la presión arterial en el embarazo son:
- Metildopa: Medicamento de elección con mayor experiencia clínica en embarazo 1, 4, 5
- Labetalol: Eficacia comparable a metildopa con perfil de seguridad bien establecido 1, 6, 5
- Nifedipino de acción prolongada: Alternativa segura y efectiva, especialmente útil en hipertensión severa 1, 2, 5
Objetivos de Presión Arterial
Mantenga la presión arterial sistólica entre 110-140 mmHg y la diastólica en 85 mmHg para asegurar perfusión uteroplacentaria adecuada 1, 2
Evite que la presión diastólica caiga por debajo de 80 mmHg, ya que la reducción excesiva puede comprometer la perfusión fetal 7
Manejo de Hipertensión Severa Aguda
Para presión arterial ≥170/110 mmHg, las opciones de tratamiento urgente incluyen:
- Nifedipino oral de liberación inmediata 1, 2
- Labetalol intravenoso (ha reemplazado a hidralazina como agente preferido) 1, 2, 5
- Hidralazina intravenosa (segunda línea debido a más efectos adversos perinatales comparado con otros agentes) 3, 8
Monitoreo en Preeclampsia
Si desarrolla preeclampsia (hipertensión gestacional con proteinuria ≥0.3 g/día), el monitoreo debe incluir:
Monitoreo materno: Presión arterial frecuente, evaluación de proteinuria, evaluación clínica incluyendo clonus, y análisis de sangre dos veces por semana (hemoglobina, plaquetas, transaminasas hepáticas, creatinina, ácido úrico) 3
Monitoreo fetal: Evaluación de biometría fetal, líquido amniótico y Doppler de arteria umbilical al diagnóstico inicial, luego cada 2 semanas si es normal 3
Indicaciones para Hospitalización
Debe hospitalizar a la paciente si presenta:
- Presión arterial ≥160/110 mmHg (hipertensión severa) 2
- Desarrollo de características de preeclampsia 2
- Signos o síntomas neurológicos (cefalea severa intratable, escotomas visuales repetidos) 3, 2
- Incapacidad para controlar la presión arterial con ≥3 clases de antihipertensivos 3, 2
Momento del Parto
En hipertensión gestacional sin preeclampsia: El parto puede diferirse hasta 39+6 semanas si la presión arterial permanece controlada, el monitoreo fetal es tranquilizador, y no se ha desarrollado preeclampsia 2
En preeclampsia: Se recomienda el parto a las 37 semanas (y cero días) de gestación 3, 1, 2
En preeclampsia antes de 34 semanas: Manejo conservador expectante en un centro con experiencia en Medicina Materno-Fetal, a menos que surjan indicaciones para parto inmediato 3
Indicaciones Absolutas para Parto Inmediato
Debe proceder con el parto cuando aparezca ≥1 de las siguientes indicaciones:
- Incapacidad para controlar la presión arterial materna a pesar de usar ≥3 clases de antihipertensivos 3
- Deterioro progresivo en función hepática, creatinina, hemólisis o recuento plaquetario 3
- Características neurológicas persistentes (cefalea severa intratable, escotomas visuales repetidos, o eclampsia) 3
- Desprendimiento placentario 3
- Estado fetal no tranquilizador o flujo diastólico final invertido en velocimetría Doppler de arteria umbilical 3
Medicamentos Contraindicados
Los inhibidores de la ECA y los antagonistas de los receptores de angiotensina II están contraindicados en el embarazo debido a efectos adversos fetales (fetopatía) 4, 5
Evite atenolol durante el embarazo debido a su asociación con restricción del crecimiento fetal relacionada con la duración del tratamiento 3
Consideraciones Especiales
Use sulfato de magnesio para profilaxis de convulsiones en preeclampsia y para tratamiento de eclampsia 2
Administre corticosteroides antenatales entre 24+0 y 34+0 semanas si es probable el parto dentro de 7 días 2
Evite la restricción de sal: Se recomienda una dieta normal sin restricción de sal durante el embarazo 3, 7
Manejo Posparto
- Registre la presión arterial poco después del nacimiento y nuevamente dentro de las 6 horas 2
- Continue el tratamiento antihipertensivo según sea necesario para mantener la presión arterial <140/90 mmHg 2
Riesgo Cardiovascular a Largo Plazo
- Las mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia tienen un riesgo cardiovascular aumentado de por vida 2, 9, 5, 10
- Se recomienda revisión médica anual de por vida para estas pacientes 1, 2
Advertencias Importantes
No intente diagnosticar preeclampsia "leve" versus "severa" clínicamente, ya que todos los casos pueden convertirse en emergencias, a menudo rápidamente 3
El nivel de presión arterial por sí solo no es una forma confiable de estratificar el riesgo inmediato en preeclampsia, ya que algunas mujeres pueden desarrollar disfunción orgánica grave con niveles relativamente leves de hipertensión 3
Evite el jugo de toronja en pacientes que toman nifedipino, ya que aumenta significativamente la exposición al medicamento 11