Starania macierzyńskie po konizacji szyjki macicy
Kobiety po konizacji szyjki macicy mają zwiększone ryzyko porodu przedwczesnego (wzrost o 70% dla procedur wycinających), a ryzyko to jest bezpośrednio związane z objętością usuniętej tkanki szyjki macicy.
Główne ryzyka położnicze
Poród przedwczesny
- Konizacja szyjki macicy wiąże się ze wzrostem ryzyka porodu przedwczesnego o 70% w porównaniu do kobiet bez tego zabiegu 1
- Konizacja metodą cold-knife (nożem chirurgicznym) wiąże się z 90% wzrostem śmiertelności noworodków z powodu skrajnego wcześniactwa 1
- Ryzyko porodu przedwczesnego (<37 tygodnia ciąży) wynosi 19-28% po konizacji 2, 3
- Kobiety wymagające dodatkowych procedur z powodu dodatnich marginesów mają względne ryzyko 3,78 (95% CI 2,65-5,39) porodu przedwczesnego 4
Czynniki zwiększające ryzyko
- Objętość usuniętej tkanki szyjki macicy jest istotnie związana z ryzykiem porodu przedwczesnego - im większa objętość, tym wyższe ryzyko 2, 3
- Głębokość wycięcia >10-12 mm zwiększa ryzyko porodu przedwczesnego 5
- Długość szyjki macicy w drugim trymestrze jest niezależnym czynnikiem predykcyjnym porodu przedwczesnego 3
- Typ konizacji wpływa na wynik - cold-knife conization wiąże się z większym ryzykiem niż LEEP 3
Inne powikłania
- Siedmiokrotny wzrost ryzyka późnego poronienia samoistnego po konizacji 6
- Niewydolność szyjki macicy wymagająca cerclage (szwu na szyjkę) występuje u 20-35% pacjentek 6, 7
- Ryzyko poronienia w pierwszym trymestrze wynosi około 21% 2
Strategia postępowania przed ciążą
Ocena przedkoncepcyjna
- Należy poczekać z zajściem w ciążę do czasu potwierdzenia ujemnych marginesów i braku nawrotu choroby 1
- Kobiety z dodatnimi marginesami powinny być poinformowane o względnych ryzykach obserwacji versus dalszego leczenia 1
- Należy udokumentować typ wykonanej konizacji, objętość usuniętej tkanki i status marginesów 2, 3
Planowanie ciąży
- Nie ma dowodów, że dłuższy odstęp czasu między zabiegiem a ciążą zmniejsza ryzyko porodu przedwczesnego 2
- Pacjentki powinny być poinformowane o zwiększonym ryzyku powikłań położniczych przed zajściem w ciążę 5
Postępowanie podczas ciąży
Monitorowanie
- Pomiar długości szyjki macicy w drugim trymestrze jest kluczowy - jest to niezależny czynnik predykcyjny porodu przedwczesnego 3
- Ciąże po konizacji powinny być traktowane jako ciąże wysokiego ryzyka 5
- Regularne badania ultrasonograficzne długości szyjki macicy powinny być wykonywane w drugim trymestrze 3
Cerclage profilaktyczny
- Cerclage profilaktyczny nie jest skuteczny w zapobieganiu porodowi przedwczesnemu po konizacji - 50% pacjentek z cerclage miało poród przedwczesny vs 25% bez cerclage 3
- Decyzja o założeniu szwu powinna być podejmowana ostrożnie i indywidualnie, biorąc pod uwagę, że nie ma dowodów na jego skuteczność 3
- Cerclage może być rozważany w przypadkach udokumentowanej niewydolności szyjki macicy lub znacznego skrócenia szyjki w drugim trymestrze 7, 3
Ważne zastrzeżenia
- Ablacyjne metody leczenia (krioterapia, laser) mają podobną skuteczność do metod wycinających, ale nie są związane z niekorzystnymi wynikami położniczymi 1
- Ryzyko progresji CIN 2-3 do inwazyjnego raka szyjki macicy podczas ciąży jest minimalne, a wskaźnik spontanicznej regresji po porodzie jest relatywnie wysoki (69%) 1
- Procedury wycinające wykonywane podczas ciąży są związane z poważnymi powikłaniami (krwawienie, poród przedwczesny) i powinny być ograniczone do przypadków, gdy nie można wykluczyć inwazyjnego raka 1