Zalecenie: Prednizon 40-60 mg/dobę
Po zakończeniu dożylnego hydrokortyzonu 300 mg/dobę w ciężkiej chorobie Crohna z obrzękiem kątnicy, należy przejść na prednizon doustny 40-60 mg/dobę, a nie budezonid. 1
Uzasadnienie kliniczne
Ciężkość choroby dyktuje wybór leku
- Pacjent wymagający hospitalizacji i dożylnego hydrokortyzonu 300 mg/dobę ma ciężką postać choroby Crohna, która przekracza wskazania do budezonidu 1
- Budezonid jest wskazany wyłącznie w łagodnej do umiarkowanej chorobie (CDAI <300) ograniczonej do jelita krętego i/lub kątnicy 1, 2, 3
- W ciężkiej chorobie (CDAI >300) lub wymagającej hospitalizacji, systemowe kortykosteroidy są obligatoryjne 1
Dowody na skuteczność prednizonu
- Prednizon 40-60 mg/dobę jest dwukrotnie skuteczniejszy od placebo w indukcji remisji w umiarkowanej do ciężkiej chorobie Crohna (RR: 1.99; 95% CI: 1.51-2.64) 1
- Meta-analiza 8 badań RCT wykazała, że budezonid jest o 15% mniej skuteczny niż konwencjonalne steroidy w indukcji remisji (RR: 0.85; 95% CI: 0.75-0.97) 1
- W ciężkiej chorobie wymagającej dożylnych steroidów, 93% pacjentów odpowiada na leczenie, co wskazuje na konieczność kontynuacji systemowej terapii steroidowej 1
Algorytm postępowania po dożylnym hydrokortyzonie
Krok 1: Ocena odpowiedzi na leczenie dożylne
- Odpowiedź na dożylny hydrokortyzon powinna być widoczna w ciągu 3-5 dni (39% w dniu 3,76-78% w dniu 5) 1
- Jeśli pacjent odpowiedział na leczenie dożylne, przejdź do kroku 2 1
Krok 2: Przejście na prednizon doustny
- Rozpocznij prednizon 40-60 mg/dobę doustnie 1
- Nie stosuj budezonidu - pacjent ma ciężką chorobę, która przekracza wskazania do tego leku 1, 2, 3
Krok 3: Ocena odpowiedzi
- Oceń odpowiedź kliniczną po 2-4 tygodniach leczenia prednizonem 1
- Średni czas do remisji objawowej wynosi 20-41 dni 1
Krok 4: Stopniowe zmniejszanie dawki
- Redukuj dawkę o 5 mg/tydzień przez 8-12 tygodni 1
- Nigdy nie stosuj prednizonu jako terapii podtrzymującej - jest nieskuteczny i zwiększa ryzyko poważnych infekcji (HR: 1.57; 95% CI: 1.17-2.10) 1
Dlaczego NIE budezonid w tym przypadku?
Ograniczenia budezonidu
- Budezonid ma niską biodostępność systemową (~11%) i działa głównie miejscowo 4, 5
- Jest skuteczny tylko w łagodnej do umiarkowanej chorobie ograniczonej do jelita krętego i kątnicy 1, 2, 3
- Pacjent po dożylnym hydrokortyzonie 300 mg/dobę ma zbyt ciężką chorobę na budezonid 1
Kiedy budezonid byłby odpowiedni?
- Gdyby pacjent miał łagodną do umiarkowanej chorobę (CDAI <300) ograniczoną do jelita krętego i/lub kątnicy 1, 2
- Gdyby nie wymagał hospitalizacji ani dożylnych steroidów 1
- Jako pierwsza linia leczenia w nowo rozpoznanej łagodnej chorobie 1, 2, 3
Istotne przestrogi
Profilaktyka powikłań steroidowych
- Obowiązkowo podawaj wapń i witaminę D wszystkim pacjentom rozpoczynającym terapię steroidową 1
- Unikaj powtarzanych kursów steroidów u pacjentów z: słabo kontrolowaną cukrzycą, psychozą lub depresją w wywiadzie, martwicą aseptyczną, ciężką osteoporozą 1
Monitorowanie
- Oceń odpowiedź kliniczną po 2-4 tygodniach 1
- Jeśli brak poprawy lub pogorszenie - rozważ zmianę strategii leczenia (biologiki) 1
- Nie przedłużaj terapii steroidowej ponad okres indukcji remisji 1