What is the management approach for vaginal bleeding?

Prise en charge des saignements vaginaux

Pour les saignements vaginaux, l'approche dépend du contexte clinique : chez la femme enceinte au 2e-3e trimestre, l'échographie transabdominale suivie d'une échographie transvaginale est l'imagerie initiale de choix pour exclure le placenta praevia et le vasa praevia ; chez la femme non enceinte, le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel (20 μg/j) constitue le traitement médical de première ligne le plus efficace pour les saignements menstruels abondants, avec une réduction de 71-95% de la perte sanguine menstruelle. 1

Évaluation initiale urgente

• Test de grossesse immédiat obligatoire chez toutes les femmes en âge de procréer présentant des saignements vaginaux 1
• Évaluation urgente nécessaire si le saignement sature une serviette hygiénique ou un tampon de grande taille toutes les heures pendant au moins 4 heures, ou en présence d'instabilité hémodynamique 1
• Concentrez-vous sur la stabilité hémodynamique comme priorité absolue 2, 3

Prise en charge selon le contexte de grossesse

Femme enceinte (2e-3e trimestre) avec saignements indolores

Algorithme d'imagerie :

• Échographie transabdominale de l'utérus gravide comme examen de dépistage initial pour exclure le placenta praevia 4

  • Visualiser le placenta, le bord placentaire inférieur, l'insertion du cordon ombilical et le col utérin de l'orifice externe à l'orifice interne
  • Exclure spécifiquement les vaisseaux recouvrant l'orifice cervical interne

• Échographie transvaginale fréquemment nécessaire si l'échographie transabdominale est non concluante ou inadéquate 4

  • Démontrée comme précise et sûre pour le diagnostic du placenta praevia
  • Visualisation optimale du col utérin avec approximation plus proche

• Échographie Doppler duplex du pelvis pour identifier le vasa praevia 4

  • Essentielle pour distinguer les vaisseaux fœtaux des vaisseaux maternels
  • Les vaisseaux recouvrant l'orifice cervical interne peuvent être subtils

Mise en garde importante : L'échographie transvaginale est sûre même en cas de placenta praevia ; la prudence est de mise en cas de rupture prématurée des membranes en raison du risque théorique de chorioamnionite, bien que non prouvé 4

Femme enceinte (avant 20 semaines)

• Les patientes cliniquement stables peuvent choisir leurs options de prise en charge (expectative, médicale ou chirurgicale) 5
• Les patientes cliniquement instables nécessitent une prise en charge procédurale urgente : aspiration utérine, dilatation et évacuation, ou ablation chirurgicale d'une grossesse extra-utérine 5
• L'avortement septique nécessite une prise en charge procédurale rapide, des antibiotiques intraveineux et des liquides intraveineux 5

Hémorragie du post-partum

Protocole de traitement immédiat :

• Acide tranexamique 1 g IV en 10 minutes dans les 3 heures suivant l'accouchement - le retard réduit l'efficacité de 10% toutes les 15 minutes 1
• Ocytocine 5-10 UI IV lente ou IM immédiatement 1
• Massage utérin et compression bimanuelle 1
• Deuxième dose d'acide tranexamique 1 g si le saignement persiste après 30 minutes ou reprend dans les 24 heures 1
• Protocole de transfusion massive si la perte sanguine dépasse 1500 mL 1
• Tamponnade par ballonnet intra-utérin si la prise en charge pharmacologique échoue 1

Contre-indication critique : La méthylergonovine est contre-indiquée chez les patientes hypertendues 1

Prise en charge de la femme non enceinte

Traitement médical de première ligne

Le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel (20 μg/j) est le traitement médical le plus efficace pour les saignements menstruels abondants, avec une efficacité comparable à l'ablation endométriale 1

Options médicales alternatives

• Acide tranexamique pour les saignements menstruels abondants (sauf si anticoagulation ou maladie cardiovasculaire) 1
• AINS pour réduire les saignements menstruels (sauf si anticoagulation ou maladie cardiovasculaire) 1
• Contraceptifs oraux combinés pour réguler le cycle 4, 1

Mises en garde critiques :

• Éviter les AINS et l'acide tranexamique chez les femmes sous anticoagulation en raison du risque de thrombose 1
• Éviter les AINS et l'acide tranexamique chez les femmes atteintes de maladie cardiovasculaire en raison du risque d'infarctus du myocarde et de thrombose 1
• Le DIU au lévonorgestrel est fortement préféré aux hormones systémiques chez les femmes atteintes de maladie cardiovasculaire 1

Traitement des saignements menstruels abondants persistants malgré la pilule contraceptive

Algorithme de traitement progressif :

1. Première ligne : Ajouter l'acide tranexamique à la pilule contraceptive (53% des cliniciens) 4
2. Deuxième ligne : Insertion d'un DIU (51% des cliniciens) 4
3. Troisième ligne : Combinaison DDAVP/pilule contraceptive/acide tranexamique (34% des cliniciens) 4

Traitement aigu des saignements abondants

Pour les saignements vaginaux anormaux dus à un déséquilibre hormonal en l'absence de pathologie organique :

• Œstrogènes conjugués 25 mg par voie intraveineuse ou intramusculaire 6
• L'administration intraveineuse est préférée car une réponse plus rapide peut être attendue 6
• Répéter après 6 à 12 heures si nécessaire 6
• L'injection doit être faite LENTEMENT pour éviter les bouffées de chaleur 6

Options chirurgicales en cas d'échec du traitement médical

• Ablation endométriale (techniques de deuxième génération : ballonnet thermique, micro-ondes, radiofréquence) pour les femmes ne désirant plus de fertilité 1
• Myomectomie hystéroscopique pour les fibromes sous-muqueux 1
• Embolisation de l'artère utérine pour les fibromes 1

Populations spéciales

Filles prépubères (0-9 ans)

• Les saignements vaginaux sont rares mais nécessitent une investigation appropriée car une pathologie grave sous-jacente est possible 7
• Les lésions locales représentent 54,7% des cas (traumatisme le plus fréquent) 7
• L'étiologie hormonale représente 18,6% (sevrage hormonal du nouveau-né le plus courant) 7
• Un examen génital doit être effectué (réalisé dans 81,4% des cas) 7
• La colposcopie peut être nécessaire dans certains cas 7

Femmes atteintes de troubles de la coagulation

• L'acide tranexamique est le traitement prophylactique préféré pour la chirurgie mineure (79%) et majeure (91%) 4
• Pour les saignements menstruels abondants persistants malgré la pilule contraceptive, ajouter l'acide tranexamique comme première ligne (53%) 4
• Si échec, insertion d'un DIU (51%) 4

Pièges courants à éviter

• Ne pas retarder le test de grossesse peut conduire à un diagnostic erroné et un traitement inapproprié 1
• Ne pas retarder l'administration d'acide tranexamique dans l'hémorragie du post-partum réduit significativement l'efficacité 1
• Ne pas utiliser les AINS ou l'acide tranexamique chez les femmes atteintes de maladie cardiovasculaire augmente le risque d'infarctus du myocarde et de thrombose 1
• Ne pas confondre les saignements traumatiques pelviens avec les saignements gynécologiques - les fractures pelviennes instables nécessitent une stabilisation immédiate avec un lieur pelvien et une angioembolisation, pas une laparotomie 4, 8