How and when to use Gastrograffin (diatrizoate meglumine and diatrizoate sodium) in cases of suspected intestinal obstruction?

Utilisation du Gastrograffin dans l'occlusion intestinale

Le Gastrograffin (diatrizoate de méglumine et diatrizoate de sodium) doit être administré par voie orale ou par sonde nasogastrique à une dose de 50-150 mL (typiquement 100 mL chez l'adulte) après décompression gastrique adéquate, principalement dans les occlusions intestinales grêles adhésives sans signes de strangulation, avec une radiographie de contrôle à 24 heures pour guider la décision chirurgicale. 1, 2

Indications principales

Occlusion du grêle adhésive (indication privilégiée)

• Le Gastrograffin est particulièrement indiqué dans l'occlusion du grêle adhésive sans signes de strangulation, d'ischémie ou de perforation 1, 2
• Plusieurs revues systématiques et méta-analyses ont établi son utilité diagnostique et potentiellement thérapeutique dans ce contexte 2
• Contre-indication absolue : présence de signes de strangulation, d'ischémie intestinale, de perforation ou d'état de choc 1

Occlusion de bas grade ou intermittente

• Le Gastrograffin peut être utilisé comme examen de résolution de problème après un CT équivoque, particulièrement dans les obstructions de bas grade ou intermittentes 3
• Cette indication reste controversée selon les lignes directrices de l'ACR 3

Protocole d'administration

Préparation du patient

• Décompression gastrique obligatoire : installer une sonde nasogastrique et assurer une décompression adéquate avant l'administration pour minimiser le risque de pneumonie d'aspiration 1, 2
• Réhydratation intraveineuse préalable recommandée, car le produit hyperosmolaire peut aggraver la déshydratation 1, 2

Dose et voie d'administration

• Dose standard : 50-150 mL (typiquement 100 mL chez l'adulte, 20-50 mL chez l'enfant) 1, 4
• Voie : orale ou par sonde nasogastrique (clamper la sonde après administration) 1, 5
• Le produit peut être administré non dilué ou dilué dans 4 fois son volume d'eau ou de jus de fruit 6

Moment optimal d'administration

• Deux approches possibles :
  • Administration immédiate à l'admission 1, 7
  • Administration après 48 heures de traitement conservateur initial (préférable pour réduire les risques d'aspiration et de déshydratation, car le patient sera mieux réhydraté) 1, 2

Interprétation radiologique et décision thérapeutique

Radiographie de contrôle

• Radiographie abdominale à 24 heures : c'est le délai standard pour évaluer le passage du contraste 1, 2, 7
• Certains protocoles utilisent des contrôles plus précoces à 4,8 ou 12 heures 7, 4, 5

Critères de décision

• Contraste dans le côlon à 24h : indique une obstruction partielle → poursuivre le traitement conservateur 1, 2, 4
  • Valeur prédictive négative de 97.9% pour la nécessité chirurgicale 8
  • Sensibilité de 87.5%, spécificité de 100% pour prédire le besoin chirurgical 8
• Absence de contraste dans le côlon à 24h : fortement indicatif d'échec du traitement conservateur → envisager la chirurgie 1, 2
• Arrêt net du contraste dans le grêle : indique une obstruction complète → laparotomie 4

Bénéfices démontrés

Effets diagnostiques

• Sensibilité de 96% et spécificité de 98% pour le diagnostic d'obstruction colique 1
• Permet de prédire avec précision la nécessité d'une intervention chirurgicale 2, 8

Effets thérapeutiques potentiels

• Réduction du taux de chirurgie : 14.5% vs 34.5% dans le groupe contrôle 8
• Réduction du temps de résolution : 19.5h vs 42.6h 8
• Réduction de la durée d'hospitalisation : 3.8 jours vs 6.9 jours 8, ou 3.9 jours vs 5.6 jours 5
• Le mécanisme thérapeutique reste controversé mais pourrait être lié à l'effet hyperosmolaire attirant l'eau dans la lumière intestinale 1, 2

Complications et précautions essentielles

Risques majeurs

• Pneumonie d'aspiration : complication potentiellement mortelle, d'où l'importance de la décompression gastrique préalable 1, 2
• Œdème pulmonaire : risque de complication grave 1, 2
• Déshydratation et choc hypovolémique : l'hyperosmolarité du produit (environ 1900 mOsm/L) provoque un déplacement liquidien vers la lumière intestinale pouvant être suffisant pour causer un état de choc 1, 2
• Réactions anaphylactoïdes : rares mais rapportées 1, 2

Populations à risque

• Patients âgés et enfants (risque accru de déshydratation) 2
• Patients avec gastropathie 2
• Patients déjà déshydratés ou en état hémodynamique instable 1

Place dans l'algorithme diagnostique

Hiérarchie des examens

• CT abdominopelvien avec contraste IV : examen de première ligne avec précision >90% pour l'occlusion du grêle de haut grade 3
• Radiographie abdominale simple : sensibilité limitée (50-60%), peut être trompeuse dans 10-20% des cas 2
• Gastrograffin : examen de deuxième ligne après CT équivoque ou pour guider la prise en charge dans l'occlusion adhésive 3, 1, 2

Quand NE PAS utiliser le Gastrograffin

• Occlusion de haut grade aiguë : le CT sans contraste oral est préféré car le contraste oral n'améliore pas la précision diagnostique, retarde le diagnostic, augmente l'inconfort et le risque d'aspiration 3
• Suspicion d'ischémie intestinale : le CT avec contraste IV est supérieur pour détecter l'ischémie 3
• Patient instable ou avec signes de péritonite : indication chirurgicale directe 1

Pièges à éviter

• Ne jamais administrer le Gastrograffin sans décompression gastrique préalable adéquate 1, 2
• Ne pas utiliser en présence de signes de strangulation (douleur intense, acidose lactique, leucocytose marquée) 3
• Ne pas confondre avec le baryum : le Gastrograffin est hydrosoluble et indiqué quand le baryum est contre-indiqué (risque de perforation) 9
• Surveiller étroitement l'état d'hydratation et compenser les pertes liquidiennes 1, 2
• L'entéroclyse (instillation active de contraste) n'est pas appropriée dans le contexte aigu car les patients ne peuvent tolérer cette procédure invasive 3