What is a suitable alternative treatment for a patient with cystitis (inflammation of the bladder) who is allergic to nitrofurantoin (antibiotic medication)?

Tratamiento de Cistitis con Alergia a Nitrofurantoína

Para un paciente con cistitis no complicada y alergia a nitrofurantoína, recomiendo trimetoprima-sulfametoxazol (160/800 mg dos veces al día por 3 días) como primera línea si la resistencia local de E. coli es <20%, o fosfomicina trometamol (3 g dosis única) como alternativa igualmente efectiva. 1

Opciones de Primera Línea

Trimetoprima-Sulfametoxazol (TMP-SMX)

• Dosis: 160/800 mg (una tableta de doble concentración) dos veces al día por 3 días 2, 3
• Eficacia clínica: 90-100% de curación clínica temprana cuando el patógeno es susceptible 2, 3
• Curación bacteriológica: 91-100% para organismos susceptibles 2, 3
• Restricción crítica: Solo usar si la resistencia local de E. coli es <20% 1, 3
• Advertencia importante: La eficacia cae dramáticamente a 41-54% cuando el organismo es resistente 2, 3

Fosfomicina Trometamol

• Dosis: 3 gramos en dosis única 2, 1
• Eficacia clínica: 89-91% de curación clínica 2, 4
• Curación bacteriológica: 78-80% 2, 4
• Ventajas específicas: Recomendada por la American Urological Association como primera línea en pacientes con alergia a nitrofurantoína, con mínimas interacciones medicamentosas 1
• Efectos adversos: Diarrea, náusea, cefalea 2

Algoritmo de Decisión

Paso 1: Evaluar Resistencia Local

• Si la resistencia local de E. coli a TMP-SMX es <20%: usar TMP-SMX 1, 3
• Si la resistencia es ≥20% o desconocida: usar fosfomicina 1, 3

Paso 2: Considerar Factores de Riesgo para Resistencia

Evitar TMP-SMX si el paciente tiene: 3

• Uso de TMP-SMX en los últimos 3-6 meses
• Viaje fuera de Estados Unidos en los últimos 3-6 meses
• Estos factores predicen resistencia independientemente

Paso 3: Agentes de Segunda Línea

Fluoroquinolonas (reservar como segunda línea): 1, 5

• Levofloxacina u otras fluoroquinolonas por 3 días
• Eficacia clínica: 90-98% 2
• Reservar debido a: preocupaciones sobre resistencia y efectos adversos 1
• Efectos adversos: náusea/vómito, diarrea, cefalea, somnolencia, insomnio 2

Comparación Directa de Eficacia

Estudios controlados demuestran equivalencia entre opciones: 2

• Nitrofurantoína vs TMP-SMX: curación clínica 93% vs 95% (similar) 2
• Nitrofurantoína vs Fosfomicina: curación clínica 95% vs 91% (similar) 2
• Fosfomicina mostró curación microbiológica significativamente menor (78%) comparada con nitrofurantoína (86%), P=0.02 2

Advertencias Críticas

Para TMP-SMX

• Efectos adversos comunes: erupción cutánea, urticaria, náusea, vómito, alteraciones hematológicas 2
• Contraindicación: evitar en el tercer trimestre del embarazo 3
• Los antibiogramas hospitalarios frecuentemente sobreestiman la resistencia comunitaria; usar datos de vigilancia ambulatoria local cuando sea posible 3

Para Fosfomicina

• Aunque tiene curación clínica comparable, la erradicación bacteriológica es menor que otros agentes 2, 4
• En estudios de la FDA, fosfomicina fue inferior a ciprofloxacina y TMP-SMX en erradicación microbiológica, pero equivalente a nitrofurantoína 4

Evitar Beta-Lactámicos como Primera Línea

• Cefalosporinas de segunda generación y amoxicilina-clavulanato son opciones menos preferidas 3
• Eficacia clínica: 79-98%, pero con mayor variabilidad 2

Consideraciones Especiales

• Obtener urocultivo antes de iniciar antibióticos para guiar la terapia si el paciente no responde al tratamiento empírico 1
• La duración corta de terapia (3 días para TMP-SMX, dosis única para fosfomicina) tiene eficacia similar a cursos más largos con menos efectos adversos 3
• Cada día adicional de tratamiento antibiótico más allá de la duración recomendada conlleva un 5% de riesgo aumentado de eventos adversos sin beneficios adicionales 3