What is the best course of action for managing OCD and anxiety symptoms in a patient experiencing adverse effects after a cipramil (citalopram) dose increase?

Beste aanpak: Stabiliseer op 52 mg cipramil en evalueer na 2-4 weken

Blijf op 52 mg cipramil gedurende minimaal 2-4 weken voordat verdere dosisaanpassingen worden overwogen, aangezien de donkere gedachten en motivatieverlies waarschijnlijk bijwerkingen zijn van de te snelle ophoging naar 60 mg. 1

Waarom terugkeren naar 52 mg de juiste beslissing was

• De patiënte had een uitstekende respons (50% verbetering) op de eerste ophoging naar 52 mg in week 3, wat aangeeft dat deze dosis therapeutisch effectief was 2
• De nieuwe symptomen (donkere gedachten, geen motivatie) ontstonden pas in week 2 van de tweede ophoging naar 60 mg, wat sterk wijst op een dosisafhankelijke bijwerking 1
• Citalopram kan bij hogere doses activatie, agitatie, angst en stemmingswisselingen veroorzaken, vooral wanneer de dosis te snel wordt verhoogd 2

Belangrijke overwegingen voor de komende periode

Stabilisatieperiode (nu - 2-4 weken)

• Blijf op 52 mg cipramil en monitor nauwlettend op verbetering van de donkere gedachten en motivatie 1
• De meeste discontinuatie-gerelateerde symptomen zijn zelfbeperkend en verbeteren binnen enkele weken na dosisverlaging 1
• Evalueer wekelijks met gestandaardiseerde schalen om objectieve verbetering te meten 2

Waarschuwingssignalen die onmiddellijke actie vereisen

Neem onmiddellijk contact op met de patiënte of verwijs naar spoedeisende hulp bij: 1

• Nieuwe of verergerende suïcidale gedachten of plannen
• Pogingen tot zelfbeschadiging
• Ernstige agitatie of rusteloosheid
• Hallucinaties of psychotische symptomen
• Tekenen van serotoninesyndroom (verwarring, tremor, zweten, tachycardie, rigiditeit) 2

Behandelingsopties na stabilisatie

Als symptomen verbeteren op 52 mg (meest waarschijnlijk scenario)

Blijf op 52 mg cipramil voor minimaal 8-12 weken op deze maximale dosis voordat inadequate respons wordt geconcludeerd 2

• De richtlijnen voor OCD bevelen aan om minimaal 8 weken op de maximale getolereerde dosis te blijven voordat wordt overwogen om te switchen 2
• Deze patiënte heeft 8 jaar lang 95% effectiviteit gehad op cipramil, wat aangeeft dat het middel fundamenteel goed werkt voor haar 2
• Het trauma kan een tijdelijke verslechtering hebben veroorzaakt die mogelijk stabiliseert zonder verdere medicatie-aanpassingen 2

Als OCD/angst onvoldoende gecontroleerd blijft op 52 mg

Overweeg augmentatie in plaats van verdere dosisverhoging: 2

• Voeg cognitieve gedragstherapie (CGT) met exposure en response preventie (ERP) toe - dit is de eerste keuze bij inadequate SSRI-respons 2
• Alternatief: augmentatie met een atypisch antipsychoticum bij ernstige, therapie-resistente OCD 2
• Overweeg switchen naar een andere SSRI of clomipramine alleen als augmentatie faalt 2

Waarom niet verder ophogen boven 52 mg

• Citalopram heeft een maximale aanbevolen dosis van 40 mg/dag vanwege QT-verlenging risico 2, 1
• Doses boven 40 mg zijn geassocieerd met Torsade de Pointes, ventriculaire tachycardie en plotse dood 2, 1
• Bij deze patiënte veroorzaakte 60 mg duidelijke psychiatrische bijwerkingen, wat aangeeft dat hogere doses niet goed getolereerd worden 1
• Er is geen duidelijk bewijs dat hogere SSRI-doses betere respons geven bij OCD, maar wel meer bijwerkingen 2

Praktische aanbevelingen

Monitoring tijdens stabilisatie

• Wekelijkse contactmomenten (telefonisch of persoonlijk) gedurende de eerste 2-4 weken 1
• Vraag specifiek naar suïcidale gedachten, motivatie, slaap, eetlust en angst/OCD-symptomen 1
• Gebruik gestandaardiseerde schalen zoals de Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale voor objectieve monitoring 2, 3, 4, 5

Discontinuatie-symptomen management

De patiënte kan milde discontinuatie-symptomen ervaren van de dosisverlaging van 60 naar 52 mg: 1

• Duizeligheid, hoofdpijn, misselijkheid
• Prikkelbaarheid, angst, slaapproblemen
• Sensorische stoornissen (elektrische schok-sensaties)

Deze symptomen zijn meestal mild en verdwijnen binnen 1-2 weken 1

Langetermijnstrategie

• Als 52 mg effectief blijkt, continueer voor 12-24 maanden na symptoomremissie 2
• Overweeg CGT/ERP toevoegen voor duurzame verbetering en mogelijk toekomstige medicatiereductie 2
• Bij toekomstige dosisaanpassingen: verhoog in kleinere stappen (4-8 mg) met langere intervallen (2-4 weken) 2

Belangrijke valkuilen te vermijden

• Niet te snel concluderen dat de behandeling faalt - geef 52 mg minimaal 8 weken 2
• Niet verder ophogen boven 52 mg zonder cardiale evaluatie (ECG voor QTc-interval) 2, 1
• Niet abrupt stoppen met cipramil - dit kan ernstige discontinuatie-symptomen veroorzaken 1
• Niet negeren van nieuwe psychiatrische symptomen - deze kunnen wijzen op bijwerkingen of verergering 1