What are the recommendations for managing alcohol withdrawal syndrome?

Recomendações para Manejo da Síndrome de Abstinência Alcoólica

Os benzodiazepínicos são o tratamento padrão-ouro de primeira linha para a síndrome de abstinência alcoólica, com eficácia comprovada na redução dos sintomas de abstinência e prevenção de complicações graves como convulsões e delirium tremens. 1, 2

Avaliação Inicial e Indicações de Internação

Internação hospitalar é obrigatória para:

• Pacientes com risco de abstinência grave (história de convulsões ou delirium tremens prévios) 1
• Presença de comorbidades físicas ou psiquiátricas graves 1
• Falta de suporte social adequado 1
• Pacientes com doença hepática avançada 1
• Falha no tratamento ambulatorial 1

Tratamento ambulatorial pode ser considerado apenas para:

• Pacientes com sintomas leves a moderados sem fatores de risco adicionais 3
• Ausência de história de convulsões ou delirium tremens 4
• Presença de suporte social adequado 3

Tratamento Farmacológico de Primeira Linha

Benzodiazepínicos

Benzodiazepínicos de ação longa (diazepam, clordiazepóxido):

• São preferidos para a maioria dos pacientes pela melhor proteção contra convulsões e delirium 1, 2
• Diazepam: 5-10 mg VO/IV/IM a cada 6-8 horas 1
• Clordiazepóxido: 25-100 mg VO a cada 4-6 horas 1
• Indicado para pacientes sem disfunção hepática significativa 1

Benzodiazepínicos de ação curta/intermediária (lorazepam, oxazepam):

• São mais seguros em pacientes idosos e com disfunção hepática 1, 2
• Lorazepam: 1-4 mg VO/IV/IM a cada 4-8 horas 1
• Indicado para pacientes com insuficiência hepática, idade avançada, obesidade ou insuficiência respiratória 1

Duração do tratamento:

• Limitar a 7-10 dias para minimizar risco de dependência 2, 4
• Regime guiado por sintomas é preferível ao regime de dose fixa para prevenir acúmulo de medicação 2

Suplementação de Tiamina (Obrigatória)

Todos os pacientes com síndrome de abstinência alcoólica devem receber tiamina:

• Dose preventiva: 100-300 mg/dia VO por 4-12 semanas 1, 5
• Dose para tratamento de encefalopatia de Wernicke: 100-500 mg/dia por 12-24 semanas 1, 5
• A tiamina DEVE ser administrada ANTES de soluções contendo glicose IV para prevenir deficiência aguda de tiamina 1, 5
• Pacientes de alto risco (desnutridos, abstinência grave) requerem tiamina parenteral 1, 5

Medicações Adjuvantes e Alternativas

Antipsicóticos:

• NÃO devem ser usados como monoterapia 1
• Podem ser usados apenas como adjuvantes aos benzodiazepínicos em delirium grave que não respondeu a doses adequadas de benzodiazepínicos 1
• Haloperidol: 0,5-5 mg VO a cada 8-12 horas ou 2-5 mg IM apenas para agitação ou sintomas psicóticos não controlados 1
• Aumentam o risco de convulsões 4

Anticonvulsivantes:

• NÃO devem ser usados para prevenir convulsões recorrentes após uma convulsão por abstinência alcoólica 1
• Carbamazepina: 200 mg VO a cada 6-8 horas pode ser alternativa aos benzodiazepínicos em casos selecionados 1

Outras medicações (clonidina, atenolol, baclofeno, gabapentina):

• Evidência insuficiente para uso rotineiro 1
• Baclofeno pode ter utilidade em pacientes com doença hepática significativa onde naltrexona é contraindicada 5

Armadilhas Comuns a Evitar

Erros críticos que aumentam morbimortalidade:

• Não administrar tiamina ou atrasar sua administração 5
• Administrar glicose antes da tiamina em pacientes de risco 5
• Usar antipsicóticos como monoterapia (aumenta risco de convulsões) 1, 4
• Prescrever benzodiazepínicos em grandes quantidades sem supervisão (risco de abuso) 1
• Usar betabloqueadores (aumentam risco de alucinações) 4
• Usar clonidina (aumenta risco de pesadelos) 4

Cuidados de Suporte

Manejo conservador essencial:

• Ambiente tranquilo e reconfortante 4
• Suporte pessoal próximo e comunicação efetiva 4
• Reposição de fluidos e eletrólitos (especialmente magnésio) 1
• Monitoramento de sinais vitais contínuo em casos graves 4
• Suporte respiratório se necessário 4

Tratamento Pós-Desintoxicação

Após resolução da abstinência aguda, iniciar tratamento para manutenção da abstinência:

• Naltrexona, acamprosato ou dissulfiram devem ser oferecidos 1, 5
• Farmacoterapia DEVE ser combinada com suporte psicossocial 5
• Envolvimento de familiares no tratamento quando apropriado 1
• Encaminhamento para grupos de ajuda mútua (Alcoólicos Anônimos) 1, 5
• Consulta psiquiátrica para avaliação e planejamento de abstinência a longo prazo 1