Manejo Antibiótico de Bacteremia por Bacilo Gram Positivo en Paciente Inmunosuprimido
La vancomicina 15 mg/kg IV cada 12 horas es el tratamiento empírico de primera línea para bacteremia por bacilos gram positivos en pacientes inmunosuprimidos, con remoción del catéter dentro de 48-72 horas si está presente. 1
Terapia Empírica Inicial
Vancomicina debe iniciarse inmediatamente en pacientes inmunosuprimidos con sospecha de bacteremia por bacilos gram positivos, especialmente cuando hay 2, 1:
- Infección relacionada a catéter clínicamente sospechada
- Inestabilidad hemodinámica o sepsis severa
- Colonización conocida con Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA)
- Neutropenia o trasplante de órgano sólido/médula ósea
La dosis recomendada es 15 mg/kg IV cada 12 horas, ajustada según función renal y niveles séricos 1. Para instituciones donde los aislamientos de MRSA tienen concentración inhibitoria mínima (MIC) >2 μg/mL para vancomicina, daptomicina debe usarse como alternativa 2.
Daptomicina 4-6 mg/kg/día IV es la alternativa preferida en infecciones bacterémicas, particularmente cuando hay falla terapéutica con vancomicina o MIC elevado 1, 3.
Cobertura Combinada en Pacientes de Alto Riesgo
En pacientes neutropénicos o severamente sépticos, debe agregarse cobertura empírica para bacilos gram negativos multirresistentes hasta obtener resultados de cultivos 2. Las opciones incluyen 2:
- Cefalosporina de cuarta generación (cefepime)
- Carbapenem (imipenem, meropenem)
- Combinación β-lactámico/inhibidor de β-lactamasa (piperacilina-tazobactam)
- Con o sin aminoglucósido
Linezolid NO debe usarse para terapia empírica en pacientes con sospecha pero sin confirmación de bacteremia 2.
Manejo del Catéter Venoso Central
La remoción del catéter dentro de 48-72 horas es crítica para prevenir recaída en bacteremia por bacilos gram negativos relacionada a catéter 4. El catéter debe removerse inmediatamente si hay 2:
- Sepsis severa
- Bacteremia persistente >72 horas a pesar de antibióticos apropiados
- Tromboflebitis supurativa
- Endocarditis documentada
En bacteremia por bacilos gram negativos relacionada a catéter, la remoción del catéter dentro de 72 horas fue el único factor protector independiente contra recaída (OR 0.13; IC 95% 0.02-0.75) 4. Todos los pacientes con catéter retenido recayeron después de respuesta inicial, comparado con solo 1% cuando se removió el catéter 4.
Ajuste de Terapia Según Cultivos
Una vez identificado el organismo específico 1, 3:
- Para S. aureus sensible a meticilina (MSSA): cambiar a cefazolina o penicilina antiestafilocócica (nafcilina, oxacilina)
- Para MRSA con MIC vancomicina >1 μg/mL: considerar cambio a daptomicina en dosis altas o ceftobiprole 2, 3
- Para especies de Bacillus o Corynebacterium jeikeium: continuar vancomicina (únicamente susceptibles a este agente) 2
No debe iniciarse tratamiento solo por hemocultivos positivos para estafilococos coagulasa-negativos (CoNS) a menos que múltiples cultivos sean positivos y el paciente tenga inmunosupresión severa 2.
Duración del Tratamiento
El día 1 de terapia se define como el primer día con hemocultivos negativos 2. La duración depende de la complejidad 2, 1:
- Bacteremia no complicada con control de foco: 7-14 días
- Bacteremia persistente >72 horas post-remoción de catéter: 4-6 semanas
- Endocarditis o tromboflebitis supurativa documentada: 4-6 semanas
- Osteomielitis: 6-8 semanas en adultos
Monitoreo y Evaluación
Obtener hemocultivos de seguimiento a las 48-72 horas para documentar aclaramiento de bacteremia 1. Si persiste bacteremia a pesar de antibióticos apropiados 1:
- Reevaluar necesidad de intervención quirúrgica
- Considerar organismos fastidiosos no recuperados en cultivo
- Verificar niveles séricos adecuados del antibiótico
- Buscar focos metastásicos de infección
Realizar ecocardiografía transtorácica en todos los pacientes; ecocardiografía transesofágica si hay bacteremia persistente, fiebre continua, o dispositivos cardíacos implantables 3.
Trampas Comunes a Evitar
- No obtener cultivos apropiados antes de iniciar antibióticos es un error frecuente que dificulta el ajuste dirigido de terapia 1
- Debridamiento quirúrgico inadecuado es frecuentemente más importante que la selección antibiótica 1
- No considerar patrones de resistencia local al seleccionar terapia empírica 1
- Retener catéteres en bacteremia por gram negativos resulta en 100% de recaída vs 1% con remoción 4
- Usar ceftazidima como monoterapia debe evitarse por falta de cobertura gram positiva adecuada 5
- Continuar vancomicina empírica >48 horas si cultivos son negativos para organismos resistentes 5