Can digoxin be used in patients with hyperthyroidism?

Digoxin pada Hipertiroid: Dapat Diberikan dengan Penyesuaian Dosis

Ya, digoxin dapat dan sering perlu diberikan pada pasien hipertiroid, terutama untuk fibrilasi atrial dengan respons ventrikel cepat atau gagal jantung, tetapi memerlukan dosis yang lebih tinggi dari biasanya karena hipertiroid meningkatkan eliminasi digoxin dan mengurangi efektivitasnya. 1, 2

Mekanisme Resistensi Digoxin pada Hipertiroid

Pasien hipertiroid menunjukkan perubahan farmakokinetik yang signifikan:

• Konsentrasi serum digoxin yang lebih rendah terjadi pada dosis yang sama dibandingkan pasien eutiroid, dengan area under curve (AUC) yang lebih kecil dan waktu paruh yang lebih pendek 2
• Ekskresi bilier digoxin meningkat tiga kali lipat pada kondisi hipertiroid, yang menyebabkan penurunan konsentrasi plasma 1
• Volume distribusi digoxin meningkat pada hipertiroid, berkontribusi pada penurunan efektivitas 3
• Motilitas gastrointestinal yang meningkat dapat mempengaruhi absorpsi obat 3

Strategi Pemberian Digoxin pada Hipertiroid

Dosis Awal dan Titrasi

• Mulai dengan dosis standar 0.125-0.25 mg per hari, tetapi bersiaplah untuk meningkatkan dosis lebih tinggi dari biasanya 4, 5
• Dosis yang lebih tinggi (0.375-0.5 mg per hari) mungkin diperlukan untuk mencapai kontrol laju yang adekuat pada pasien hipertiroid dengan fibrilasi atrial, meskipun dosis ini jarang digunakan pada pasien eutiroid 4, 6
• Hindari dosis loading karena tidak diperlukan dalam manajemen kronik dan meningkatkan risiko toksisitas 5, 6

Monitoring yang Ketat

• Target konsentrasi serum digoxin 0.5-0.9 ng/mL, meskipun pasien hipertiroid mungkin memerlukan konsentrasi yang lebih tinggi untuk efek terapeutik 4, 5
• Periksa kadar digoxin serum secara berkala karena kebutuhan dosis dapat berubah seiring perjalanan penyakit tiroid 1, 2
• Monitor elektrolit (kalium, magnesium) dan fungsi ginjal secara rutin karena hipokalemia dan hipomagnesemia meningkatkan risiko toksisitas digoxin 4, 7

Pertimbangan Penting dalam Praktek Klinis

Terapi Kombinasi Lebih Efektif

• Beta-blocker lebih efektif daripada digoxin monoterapi untuk kontrol laju pada fibrilasi atrial, terutama saat aktivitas 4, 8
• Kombinasi digoxin dengan beta-blocker atau calcium channel blocker (diltiazem, verapamil) sering diperlukan untuk kontrol laju yang adekuat pada pasien hipertiroid 4, 6
• Jika menambahkan amiodarone, kurangi dosis digoxin karena amiodarone meningkatkan kadar digoxin serum 4, 5

Penyesuaian Saat Mencapai Eutiroid

• Setelah pasien menjadi eutiroid dengan terapi antitiroid (methimazole), kebutuhan dosis digoxin akan menurun karena farmakokinetik kembali normal 2, 3
• Methimazole sendiri tidak mengubah farmakokinetik digoxin, tetapi normalisasi fungsi tiroid akan mengurangi kebutuhan dosis 2
• Reevaluasi dosis digoxin setelah mencapai eutiroid untuk mencegah toksisitas karena dosis yang sebelumnya tepat mungkin menjadi terlalu tinggi 1, 3

Kontraindikasi dan Peringatan

• Jangan berikan digoxin pada pasien dengan blok sinus atau AV yang signifikan tanpa pacemaker permanen 4, 5
• Gunakan dengan hati-hati pada pasien yang menerima obat lain yang menekan fungsi nodus sinus atau AV (beta-blocker, amiodarone) 4, 7
• Hipokalsemia dapat meniadakan efek digoxin, sementara hiperkalsemia meningkatkan risiko toksisitas 9, 7

Tanda-Tanda Toksisitas yang Harus Diwaspadai

• Aritmia jantung: enhanced automaticity dengan blok AV, takikardia ventrikel bidirectional 9
• Gejala gastrointestinal: anoreksia, mual, muntah 9, 10
• Gejala neurologis: gangguan penglihatan (penglihatan kuning/kabur), konfusi, disorientasi 9, 10
• Toksisitas dapat terjadi pada kadar >2 ng/mL, tetapi juga dapat terjadi pada kadar lebih rendah jika ada gangguan elektrolit 9, 6

Kesimpulan Praktis

Pada pasien hipertiroid dengan fibrilasi atrial atau gagal jantung, digoxin tetap merupakan pilihan terapi yang valid, tetapi memerlukan pendekatan yang lebih agresif dalam titrasi dosis dan monitoring yang lebih ketat dibandingkan pasien eutiroid. Kombinasi dengan beta-blocker hampir selalu diperlukan untuk kontrol laju yang optimal, dan dosis harus disesuaikan kembali setelah mencapai status eutiroid untuk mencegah toksisitas. 4, 1, 2