Tratamiento de la Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI)
Para EPI leve a moderada ambulatoria, use ceftriaxona 250 mg IM más doxiciclina 100 mg oral dos veces al día durante 10-14 días; para EPI grave que requiere hospitalización, use cefoxitina 2 g IV cada 6 horas más doxiciclina 100 mg cada 12 horas hasta 48 horas después de mejoría clínica. 1
Decisión Inicial: ¿Hospitalizar o Tratamiento Ambulatorio?
Criterios Obligatorios para Hospitalización 1:
- Diagnóstico incierto o imposibilidad de excluir emergencias quirúrgicas
- Sospecha de absceso pélvico
- Embarazo
- Paciente adolescente (debido a impredecibilidad del cumplimiento y secuelas graves a largo plazo)
- Enfermedad grave con síntomas severos
- Incapacidad para tolerar régimen oral
- Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio
- Imposibilidad de seguimiento dentro de 72 horas
Tratamiento Ambulatorio (EPI Leve a Moderada)
El régimen recomendado incluye: 1
- Ceftriaxona 250 mg IM en dosis única 1, 2
- MÁS Doxiciclina 100 mg oral dos veces al día durante 10-14 días 1
Consideración Crítica sobre Cobertura Antimicrobiana:
- Cualquier régimen debe cubrir obligatoriamente: C. trachomatis, N. gonorrhoeae, anaerobios, bacilos gramnegativos y estreptococos 1
- Las cefalosporinas como ceftriaxona y cefoxitina no tienen actividad contra C. trachomatis, por lo que la cobertura anti-clamidial con doxiciclina es esencial 2, 3
- La doxiciclina es el tratamiento de elección para enfermedad clamidial 1
Evidencia de Azitromicina como Alternativa:
- Un estudio de alta calidad demostró que azitromicina probablemente mejora las tasas de curación en EPI leve-moderada comparada con doxiciclina (RR 1.35, IC 95% 1.10-1.67) 4
- Sin embargo, las guías actuales mantienen doxiciclina como estándar 1
Tratamiento Hospitalario (EPI Grave)
Régimen A (Primera Línea) 1:
- Cefoxitina 2 g IV cada 6 horas 1, 3
- Alternativa: Cefotetan 2 g IV cada 12 horas 1
- MÁS Doxiciclina 100 mg oral o IV cada 12 horas 1
- Continuar por al menos 48 horas después de mejoría clínica 1
Régimen B (Alternativa con Mayor Cobertura Anaeróbica) 1:
- Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas 1
- MÁS Gentamicina (dosis según peso) 1
- Continuar por al menos 48 horas después de mejoría clínica 1
Ventajas del Régimen B:
- La clindamicina proporciona cobertura anaeróbica más completa que doxiciclina 1
- Particularmente útil cuando se sospecha absceso tubo-ovárico 5, 6
Consideraciones Críticas Post-Hospitalización
Después del alta hospitalaria, es crucial continuar medicación oral para completar tratamiento contra C. trachomatis 1
- Esto previene reinfección y secuelas a largo plazo (infertilidad, embarazo ectópico, dolor pélvico crónico) 5, 6, 7
Manejo de Parejas Sexuales
Las parejas sexuales deben ser evaluadas y tratadas empíricamente con regímenes efectivos contra C. trachomatis y N. gonorrhoeae 1
- Esto es esencial para prevenir reinfección de la paciente 1
Consideración sobre Metronidazol
- La evidencia de Cochrane muestra que probablemente hay poca o ninguna diferencia en tasas de curación con o sin nitroimidazoles (metronidazol) para EPI leve-moderada (RR 1.02, IC 95% 0.95-1.09) o grave (RR 0.96, IC 95% 0.92-1.01) 4
- Sin embargo, considere agregar metronidazol cuando hay alta sospecha de vaginosis bacteriana o anaerobios 5, 6
Advertencias Importantes
- Nunca use cefalosporinas solas sin cobertura anti-clamidial, ya que C. trachomatis está presente en 30-50% de casos 2, 3, 8
- El tratamiento ambulatorio podría teóricamente aumentar el riesgo de secuelas tardías si no se completa adecuadamente 1
- La etiología es polimicrobiana en la mayoría de casos, requiriendo cobertura de amplio espectro 5, 6, 7